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时间：2020-05-26
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1、中華民國醫師公會全國聯合會台灣醫療典範獎推薦表格受推薦人姓名英文姓名請自行粘貼二吋照片於空白處身份證字號（護照號碼）性別出生年月日出生地執業院所名稱執業科別通訊地址電話電子信箱行動電話學 歷學 校科 系畢業日期經 歷服 務 機 關 名 稱職 稱123456推薦理由及傑出貢獻事蹟得 獎 紀 錄12345推薦團體團體名稱簽章負責人姓名地址電話推薦人(1)姓名推薦人(2)姓名服務單位服務單位職稱職稱地址地址電話電話簽章簽章注 意 事 項一、受推薦人選以一位為原則，
2、超出者不予受理。二、以個人名義推薦，需2名以上本會會員親自簽名推薦，以團體為名推薦者請由負責人簽章。三、請繳交身份證影印本或中華民國護照(正本)影印本乙份及學歷証明影印本、得獎紀錄證明乙份。四、請以中文打字或正楷填寫。表格如不敷使用，請另行影印使用。
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