浅析如保如何做好医院病案管理工作.doc

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1、浅析如保如何做好医院病案管理工作浅析如保如何做好医院病案管理工作病案是医务人员诊疗疾病的原始记录文件，是医务人员医疗、护理活动的真实记载，它客观、完整并连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。包含对病人客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录；是医疗信息的载体。病案不仅是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，它也是医院的重要信息资源，是医学科研发展的档案资料，对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计和疾病预防、医疗保险等方面的工作起着重要的作用，更是疾病、伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。为医

2、疗、教学、科研、医院管理提供了可靠的依据。一、病案的作用首先，从循证医学角度来看，病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次，综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院，病案的多样性使病案被誉为活的教材。病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次，从医院管理和可持续发展战略角度出发，病案可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其

3、重要的意义。第四，对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，还有社会服务效能，诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案资料。二、病案管理信息化时代需求与过程质控新时期病案管理的特点不再是终末质量控制，返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开，任何修改都可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查，及时发现问题，把病案质量与医疗质量结合起来，通过检查病案书写质量来反

4、馈医疗质量。三、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础。一是制定严格的规章制度，增强责任心；二是要认真做好病案的回收工作；三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确；四是坚决落实病案借阅制度；五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用；六是做好病案质量评价统计。加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。四、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台。1、加强病案基

5、础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台（1）做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案，根据床位编制人员是否落实，病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等，根据年出院人数及库存病案多少，病案室的建筑结构，使用面积（包括有无阅览室），是否潮湿，有无通风设备，病案的丢失，发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分，是否建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等（2）做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理…般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条

6、例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有：归档、查对、日、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记，还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记，如出院病案超三H回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记

7、。五、病案的保存管理病案管理的对象是病案资料，是一门与多学科相关的边缘性学科。病案管理到目前已发展为一个独立学科，其内容十分广泛，涉及医学、医院管理、档案管理、疾病分类、统计学、法律、英语、计算机等多学科知识和专业技能-这就要求病案管理者要具有较高的专业知识和其他相关知识、工作人员必须具备较丰富的医学知识，才能充分了解病案资料的内涵。病案管理人员要通过多种途径获得新知识、新理论、新技术；要接受新思想，提高自己的知识水平和管理能力。只有这样才能管理好病案，利用好病案，充分发挥病案的信息功能。病案的保存期限：门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保管期依据病

8、案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于