中医执业助理医师内科学复习：慢性肺源性心脏病.doc

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1、中医执业助理医师内科学复习：慢性肺源性心脏病简称肺心病。它是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发生右心衰竭的一种心脏病。(%1)病因1.支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80%-90%0其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发的肺气肿或肺纤维化。2.胸廓运动障碍性疾病3.肺血管疾病4.呼吸中枢功能障碍造成通气不足(%1)发病机制肺心病的病因虽有不同，但发展至肺心病的机制相同，即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气管

2、炎为例，其发展过程为慢性支气管炎一阻塞性肺气肿一肺心病。1.肺动脉高压其形成主要与以下因素有关。(1)肺细小动脉痉挛是引起肺动脉高压最主要的因素。(2)肺血管病变长期反复发作的慢支及其周围炎可累及邻近肺细小动脉，引起管壁炎症，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。(1)血容量增多和血液黏稠度增加2.右心室肥大和右心衰竭3.左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以右心受损为主的全心病。4.其他重要器官的损害(%1)临床表现本病发展缓慢，分为代偿和失代偿2个阶段：L肺、心功能代偿期(包括缓解期)(1)肺部原发疾病表现①患者常有长期慢性咳

3、嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气短加重。②肺气肿体征。③由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。(2)肺动脉高压和右心室肥大体征①肺动脉瓣区第二心音亢进(提示肺动脉高压)o②房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。1.肺、心功能失代偿期(急性加重期)多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。(1)呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫垢外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谑妄、抽搐和昏迷等症状

4、。②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。(1)心力衰竭以右心衰竭为主。特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。（四）并发症1.肺性脑病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一组综合征。为肺心病死亡的首要原因。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中

5、毒并发代谢性酸中毒及高钾血症;治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症，而加重神经系统症状。3.心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。洋地黄毒性作用及低钾血症也较易诱发心律失常。4.休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。5.消化道出血6.其他功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。（五）实验室和其他检查1.血液检查红细胞计数和血红蛋白可增高，血细胞比容正常或偏高；全血黏度和血浆黏度常增加。1.血气分析呼吸衰竭时，Pa02<60mmH

6、g,PaC02>50mmHg;pH值正常、降低或升高，视机体对酸碱代偿情况而有不同。2.X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径N15mm；肺动脉段明显突出或其高度37mm；右心室肥大。3.心电图检查主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏，额面平均电轴3+90°,重度顺钟向转位,RVl+SV5^1.2mV,RVl^l.OmV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在VI、V2,甚至V3出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波,乃膈肌降低及心脏极度顺钟向转位所致。4.心电向量图检查主要表现为右心室及右心房

7、增大的图形。5.超声心动图检查可显示右室内径增大，右室流出道增宽及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图中出现右房室瓣返流和右室收缩增高。（六）诊断和鉴别诊断1.诊断主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室肥大，以及X线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检查而确立，若伴有右心衰渴则更易确诊。2.鉴别诊断（1）风湿性心瓣膜病⑵冠心病⑶原发性扩张型心肌病（七）治疗1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）治疗应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟。鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。2.肺、心功能失代

8、偿期（急性加重期）治疗(1)控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常