专家笔谈 糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗进展.doc

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1、专家笔谈：糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗进展中华糖尿病杂志2013-11-06分享作者：解放军三。六医院内分泌科姜鹏许樟荣糖尿病足病是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变以及感染等因素导致的糖尿病患者踝以下组织破坏的一种病变，最常见的形式是足溃疡。据国外学者报道，约80%的糖尿病患者因足溃疡恶化导致截肢。在我国的糖尿病足溃疡患者中，约有70%的患者合并感染。感染是造成糖尿病患者截肢甚至死亡的主要原因。近年来，我国有关糖尿病足病的研究廿益增加；但是，有关足溃疡合并感染诊治的文献相对较少。我们对糖尿病足溃疡合并感染（糖尿病足感染）的治疗进展做一简介。糖尿病足合并

2、感染的常见分类及分期一个简单、有效的分类系统能帮助临床医生评估和科学、规范地治疗糖尿病足感染，如口服还是注射抗生素、何时开始经验性使用广谱抗生素以及是否需要外科治疗等。美国感染疾病学会（IDSA）及国际糖尿病足工作组（IWGDF）制定了糖尿病足感染诊断和治疗指南，旨在为临床医生提供帮助和指导（表1）。目前尚缺乏感染诊断的金标准，临床医师更多通过患者的临床症状来判断其有无感染。鉴别有无感染的主要目的是若无感染伤口就无需抗生素治疗。目前尚无证据支持应用抗生素可有效预防感染，应用抗生素反而有可能增加患者的花费，促进耐药现象的产生。表1糖尿病足感染的分类及分期慵尿病

3、足感染的临床表现IDSA感染分类IWGDF感染分期伤口无脓性分泌物或者任何炎症表现无感染1期有脓性分泌物或者至少2种炎症表现（红、肿、热、痛、硬结）；直径＜2cm的蜂窝组织炎或者化脓伤口，并旦感染被限制在皮肤或者皮下组织轻度2期中度感染指蜂窝组织炎超过2cm或有证据支持感染向近端组织扩散或感染扩散至深部组织，如筋膜、肌肺、肌肉或者骨组织。虽然白细胞可能轻度升高，血糖水平可能较平时高，但是患者整体代谢情况比较稳定中度3期重度感染和中度感染表现相似，主要区别是前者存在明显的败血症阶段。患者可能表现为发热、低血压，或者明显的代谢失衡。如果合并下肢动脉缺血,感染程度

4、更重重度4期注：IDSA：美国感染疾病学会：IWGDF：国际糖尿病足工作组糖尿病足感染的细菌谱过去20年的研究结果表明，未接受抗生素治疗的急性糖尿病足感染通常为葡萄球菌和链球菌感染。当患者出现慢性感染时，他们往往己经接受全身或局部抗生素治疗。严重的糖尿病足部感染一般由多种细菌混合感染所致。金黄色葡萄球菌是主要致病菌，链球菌也很常见，这些细菌有造成坏死性感染的可能，因此需要积极施行外科清创术。其他革兰阳性细笛（包括肠球菌属）往往可在已接受抗生素（尤其是头泡菌素类抗生素）治疗的患者中检出，也有革兰阴性细菌（如大肠杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌）。革兰阴性细菌通常是混

5、合感染中的一部分，目前尚不清楚是否有必要对这类细菌进行抗生素治疗。革兰阴性细菌中的铜绿假单胞菌对许多广谱抗生素耐药。在高温环境中，假单胞菌是一种更为常见的病原体，且可能与足出汗和穿不透气的鞋有关。过去10年中，糖尿病足感染病原菌的一个重要变化是多重耐药细菌及阳性球菌的增加。万明等对2006年1月至2009年3月收治的67例糖尿病足感染局部分泌物进行了病原菌培养及药敏试验，结果显示，糖尿病足感染的病原菌对临床常用的抗生素均有不同程度的多重耐药性，大肠埃希菌对多数药物不敏感，仅亚胺培南无耐药菌株出现对庆大霉素、左氧氟沙星较敏感。表皮荀萄球菌对所有抗生素均有耐药菌

6、株出现，1株铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药，1株表皮菊萄球菌有对万古霉素耐药。杨彩哲等I门【顾分析了2008年7月至2010年2月收治的116例糖尿病足病患者病原菌分布及抗生素选择，结果显示，球菌、杆菌、真菌分别占43%、45%、12%,粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌居前3位。在多重耐药菌中最重要的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,它来源于医院和社区其他类型的皮肤和软组织感染。2003至2007年，研究人员对美国97家医院进行了调杳，结果显示，糖尿病足溃疡合并MRSA感染的发生率几乎翻了一番，从11.6%增加到21.9%0如果从糖尿病足溃疡中分离出

7、MRSA,那么治疗的失败率就将明显增加。Hartemann-Heurtier等以及Richard等发现，未及时进行抗MRSA治疗是导致治疗失败的重要原因。目前发现，多重耐药菌的出现（尤其是MRSA）明显影响糖尿病足伤口的愈合时间，因此建议早期积极采用敏感抗生素对多重耐药菌•进行治疗。多重耐药菌中另外一•种是产超广谱B内酰胺酶菌中的肠杆菌科，这种细菌大多来自南部温暖地区，其感染多见于含并神经病变、骨诡炎、溃疡面超过4cn?、血糖控制不佳、需要外科治疗的患者，与溃疡类型、持续时间、住院天数无关。这类细菌的出现会导致经验性使用内酰胺类抗生素治疗失败以及住院费用增加

8、。厌氧菌感染通常发生在缺血肢体或坏死组织伤口，也常见