交通事故垫付申请书.doc

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1、一证垫付申请书被保险人:报案号:一.出险时间，原因，经过：二，伤者情况：姓名：年龄：医院：科室：住院号：诊断：治疗方式：三，垫付申请被保险人/司机/伤员申请交强险垫付款元，用于伤者住院治疗费用。保险人声明：此次赔付为交强险垫付，如后期由于保险责任，事故责任，治疗方式变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额，申请人应主动退回多余赔款。如不主动退回，保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。垫付申请人：日期：年月日转帐支付授权书委托贵公司将本次赔款划入本授权人指定的以下银行帐户：开户户名：______________________

2、_______________开户银行：_________________________银行帐号：______________________________被保险人签章确认：__________________________________年_____月_____日领款人签章确认：____________________________________年_____月_____日查勘情况：（保险公司填写）保险公司理赔人员：____________________________________年_____月_____日