跌倒信息收集与分析表.doc

《跌倒信息收集与分析表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、跌倒信息收集与分析表1.患者一般情况床号：姓名：年龄：性别：口男□女住院日期：文化程度：口文盲口小学□初中□高中□大专口本科□研兖生及以上职业：口工人口农民口学生□商人口干部□自由职业□其他患者诊断所在科室2.跌倒发生过程的相关情况（1）活动能力：口活动自如□需要辅助口卧床不起（2）跌倒时有无旁人在场：口有口无（3）事件发生于何项活动过程：口上下床移位时口洗澡时□进出电梯时□从事健康活动时□进出卫生间□便后起身时□更衣口上下手扶梯时口上下检查台时口卧床休息时□上下楼梯时口上下轮椅时□行进时（含走路或者使用轮椅时）口静坐时□不知道

2、□其他（4）跌倒地点：口床边口病室内□洗手间□走廊□阳台□其他（5）发生跌倒坠床时有无得到工作人员的帮助：口有口无3.跌倒预防措施落实情况核查（1）评估%1住院患者每日评估1次：口是□否%1患者转科、病情变化或者跌倒后予再次评估：口是□否（2）计划：有个体化护理计划：口有口无（3）干预计划%1对患者的干预a.患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力练习；灵活性练习）：口有口无口不适用如填有，锻炼方法是否合适：□合适□不合适b.如患者服用有体位性低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或坐位：口是

3、口否□不适用c.视觉障碍的患者给予相应帮助：口是□否□不适用d.听觉障碍的患者给予相应帮助：口是□否□不适用e.患者穿合脚，系紧，不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适：□是□否□不适用f.有排便管理计划：口有口无口不适用g.高危患者L2小时巡视一次，满足患者需求：口是□否□不适用h.协助患者移动：口是□否□不适用%1环境干预a.降低床的高度：口是□否□不适用b.进行床栏杆的检查，床栏在患者转运或支撑是固定稳妥：□是□否□不适用c.走廊、房间、卫生间和浴室有合适的栏杆和扶手：口是□否□不适用d.洗手间安装L形扶手并有合适的紧急

4、呼叫装置：口是□否□不适用e.有防跌倒警示标识（如腕带标识、床头标示等）：口有口无口不适用a.提供辅助行走器：口有口无口不适用b.常用物品和呼叫器患者随手可及：口是□否□不适用c.将意识模糊或定向障碍的患者安置在靠近护士站的房间：口是□否□不适用d.有特殊排泄需求的患者安置在靠近于接近洗手间的床位或者使用移动坐便器：口是口否□不适用e.尿壶、便盆放置于适当位置：口是□否□不适用%1对患者和家属及陪护人员进行健康教育a.指导患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力练习；灵活性练习）：□是□否□不适用

5、b.服药后注意事项：口是□否□不适用c.需要时寻求帮助：口是□否□不适用d.指导患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适：□是□否口不适用e.训练患者正确移位：口是□否□不适用f.正确使用呼叫铃、照明灯、床、辅助设施等：口是□否□不适用g.常用物品患者随手可及：口是□否□不适用h.帮助下离床：口是□否□不适用2.护理人力资源配置情况①跌倒时在岗相关护理人员的信息：工作年限：护龄：职称:学历:性别:□主任护师□副主任护师□主管护师□护师□护士口中专口大专口本科□研究生□博士口男□女在该科室工作实际时间（月）②科室

6、人员配置情况：跌倒发生日期：口前夜班□后夜班（时间段）该班次患者总数：该班次T级护理人数：口专科医院□其他发生在该事件的班次：口白班该班次多少人上班：该班次特级护理人数：医院类别：口综合医院医院等级：口三甲口三乙口二甲口二乙口其他3.跌倒后处置程序：口无口轻伤口中度受伤□重度受伤□死亡□不详口是□否□不适用口是□否□不适用□否□不适用（如X线、CT等）：□是□否□不适用①②③④⑤⑥⑦⑧评估损伤程度：妥善安置患者：生命体征测量：通知医生：口是进行必要的检查按医嘱处理：口是□否□不适用记录：口是□否□不适用不良事件上报：口是□否（由

7、信息系统，不良事件上报相关内容自动生成后自动连链接上报）