肺脓肿(临床执业医师考试内科学).doc

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1、肺脓肿（临床执业医师考试内科学）一、病因和发病机制急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、11腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。按感染途径分以下三种。（一）吸入性肺脓肿即原发性肺脓肿。吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功能下降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其病原菌厌氧菌感染达80%以上。发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐位常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。（二）继发性肺脓肿继发于：①细菌性肺炎、支

2、气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。（三）血源性肺脓肿败血症一菌栓一肺一栓塞小血管一炎症、坏死一多发脓肿，常见细菌为葡萄球曲、链球菌。二、临床表现（一）急性肺脓肿急性起病（70%〜90%）,多数口鼻咽部有感染病灶,有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食

3、欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10-14X咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。体征：病变小，部位深，肺多异常体征；病变较大，诃有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音,如空洞较大、接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。因胸膜表面多有纤维渗出，常可听到胸膜摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿破溃至胸腔，可查到液气胸体征。（二）慢性肺脓肿病程迁延3〜6个月以上则转为慢性。反其发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染

4、毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（趾）较急性者常见。（三）血源性肺脓肿畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极度少咯血，肺多无异常体征。多能否到皮肤创伤感染、疳痈等原发灶。1.急性肺脓肿最具特征的症状是A.畏寒高热B.咳嗽伴咯血C.呼吸困难D.咳大量脓臭痰E.咳嗽伴胸痛答案：D4.男，38岁，醉酒受凉后，次口高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，可能的诊断是A.原发性肺脓肿B.血源性肺脓肿C.急性脓气胸D.干酪性肺炎E.金黄色

5、葡萄球菌肺炎答案：A解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。54、慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是A肺部闻及支气管呼吸音B肺部叩诊呈鼓音C肺部呼吸产减弱D肺部闻及湿啰音E杵状指答案：E三、实验室和其他检查（一）血象急性肺脓肿白细胞总数达（20〜30）X109/L,中性粒细胞在90%上。核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可•稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。（二）细菌检杏有助于选择有益抗生素。行痰培养时，为避免痰受曰腔常存菌污染，应采含格痰标本送检，且可做痰细菌定量培

6、养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。（三）X线检杏早期误吸入相应肺段呈大片浓密膜糊浸润阴影，边缘不清，其中心部密度略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性,周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿时在两肺或一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有空洞及液平面或局限炎症块。并发脓气胸（更常见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。（四）纤支镜检查有助于病因、病原学诊断和治疗。如为异物

7、，可取出异物；疑为肿瘤阻塞，可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。四、诊断与鉴别诊断（一）急性肺脓肿在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。（二）血源性肺脓肿有皮肤创曰感染，疝、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。4.女性，50岁，发热咳嗽、咳痰3周，近I周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/Uo体检:T40°Co右下肺

8、叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指（+）.应考虑的诊断为（2002）A.支气管炎B.急性肺脓肿C.肺炎球菌肺炎D.菊萄球菌肺炎E.克雷白杆菌肺炎答案：B（2002）解析：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急性肺脓肿，故选B。5.患者女，56岁，10天来咳嗽、发烧38°C,自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30〜50ml/天，偶