经皮经肝胆道内支架置入治疗恶性胆道狭窄.doc

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1、经皮经肝胆道内支架置入治疗恶性胆道狭窄作者：陈贵，李又林，刘鹏，袁伟升，李凤池【关键词】胆道内支架；治疗；胆道狭窄［关键词］胆道内支架；治疗；胆道狭窄用介入方式放置可膨胀性胆道金属内支架(ExpandbleMetallicStent,EMS)治疗恶性胆道狭窄,是近年来胆道外科的重要进展之一。作者自1997年3月以来，采用经皮经肝穿刺置入胆道EMS的方法，成功治疗恶性胆道狭窄病人17例，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共17例，男性12例，女性5例，年龄36岁~75岁。黄疸持续时间0.5个月〜

2、2个月，血清总胆红素138mmol/L~459.3pmol/L,直接胆红素87.8口mol/L~290.5pmol/L;病人均有不同程度的皮肤瘙痒，12例大便呈陶土色，5例出现中度营养不良，3例有轻度腹水。术前均经B超、CT或MRI等检查确诊为恶性肝外胆道梗阻，其中中上段胆管癌8例，下段胆管癌4例，胃癌术后肝门部转移癌3例，胆囊癌侵及肝门部2例。1.2应用器材国产7号经皮胆道穿刺针、进口5F~6F套管肝穿刺针、双腔球囊扩张管（球囊直径10mm）.胆道Wallstent内支撑架（直径10mm,长4c

3、m~6cm）、9F胆道内支架输送器、直径0.035mm超滑导丝及加硬导丝、7FPTCD引流管。1.3手术操作方法先在X线荧屏监视下行常规的PTC胆道造影检查，显示胆管树及梗阻部位，进一步明确诊断。选择肝内胆道汇管区右肝扩张胆管为穿刺靶胆管，用5F或6F套管肝穿刺针行PTCD术。穿刺成功后在狭窄的近端置管引流3d〜5d,这可降低胆漏并减少出血等并发症的发生。然后，依据患者全身状况的改善情况来确定置入胆道内支架的时间。放置WaiIstent胆道内支架时，于术前30min肌肉注射哌替唳50mg-75mg

4、、安定10mgo术中先经PTCD外引流管注入少量造影剂以了解引流管是否有移位，并注意胆管狭窄的程度、位置及范围等情况，然后插入导丝通过胆道狭窄段到达十二指肠内，退出PTCD引流管并沿导丝插入球囊扩张器行狭窄段扩张。持续扩张时病人有明显的上腹胀痛和不适感，一般不需要特殊处理，但应密切观察生命体征变化。胆道狭窄段扩张完成后，退出扩张器插入输送器，Wallstent胆道内支架包裹在输送器内，释放完成后退出输送器内支架自行膨胀就位（位置放置正确则内支架两端应呈“喇叭口”状）。重新置入PTCD引流管，术后继

5、续保留外引流2周左右时间,造影复查内支架位置准确，扩张的胆道通畅，拔除外引流管。2结果本组17例经PTC检查提示：梗阻部位位于左右肝管汇合处以下，狭窄长度在2cm~4.5cm之间，共置入EMS19枚，其中2例手术后一周左右发生支架错位，经追加各放置1枚内支架后效果满意。全组病人2周一3周内黄疸消退，血清胆红素降至正常或接近正常，食欲增加，大便颜色渐恢复。17例患者中，10例生存2个月一18个月，平均8.1个月。死于晚期肿瘤5例，心肺疾病2例。再梗阻4例，占23.5%,1例系胆囊癌病人于2个月后出现

6、再梗阻，经B超及PTC中检查示癌组织肝内广泛转移，支架近端左右肝管均阻塞；另3例分别于支架放置后3个月、6个月、8个月出现再梗阻并很快因多器官功能衰竭而死亡。本组治疗过程中，4例出现急性胆管炎症状，经抗炎、解痉等治疗后症状缓解。未发生与放置EMS有关的严重并发症。3讨论3.1EMBE治疗的适应证临床上对胆道金属内支架引流术(EMBE)治疗的适应证目前尚无统一的标准，文献报道主要适用于不宜或不能行手术治疗的良性或恶性胆道阻塞病人，也可作为重度黄疸病人术前减轻黄疸、改善症状的一种手段。目前，国内外应用

7、EMBE治疗的主要对象是由恶性肿瘤直接侵蚀或压迫肝内外胆管而无手术指征的梗阻性黄疸病人［1］，本组17例均属此范围。此类病人已无手术根治的可能性，或是已无法耐受手术治疗。以介入方式置入EMS,不仅可以最小的创伤和风险解除胆道梗阻，保护和改善病人的肝功能及消化吸收功能，还可尽早地让病人接受化疗、放疗等其他治疗。它延长了病人的生存期，生存质量亦明显提高。由于对EMS在胆道内的长期影响尚不完全清楚，故对良性胆道狭窄病人的应用要严格掌握适应证，目前仅限于手术修复失败的高位胆道狭窄病例。3.2胆道EMS的优

8、越性对恶性胆道狭窄病人，过去有人用塑料支架导管行内引流，因导管细、无弹性、易滑动脱位，且易被胆泥堵塞、引流效果不满意等，目前已极少应用［2］。而EMS有更多的优越性：EMS有良好的经向伸缩性及张力，能用较细的导引管经皮经肝置入胆道。由于它对管壁有持续扩张力，有利于胆道管腔保持通畅，而且不易脱落、移位；EMS网的间隙较大，又是镣钛合金材料，组织相容性好，不易发生感染，而且不影响胰管和胆管汇合处的引流；操作简便，损伤小，成功率高，并发症少，减黄效果可靠；无长期带管之忧。3.3与EMS有