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时间：2020-05-24
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1、口腔就诊咨询记录单姓名性别年龄就诊时间出生日期：职业：电话：是否预约：是否住址：未婚已婚来诊原因：检查牙痛补牙洁牙拔牙牙松动口臭刷牙出血色素牙镶牙种牙牙齿矫正牙齿美白无其他是否有药物过敏史？无有（具体为：）身体情况肾病肝病糖尿病高血压心脏疾病结核血液病怀孕中哺乳期抽烟喝酒其他无就诊历史(医院:)无种牙正畸牙齿美白治疗补牙拔牙洁牙其他请注意：本人对疼痛敏感口腔异物较敏感很紧张有不愉快看牙经验您从何处知道xx口腔？微信家人朋友路过附近居住其他宣传单张社区义诊合作单位特别注意：请确认您填写的信息真实准确，本院承诺对客户资料我们将严格保密
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