心理咨询初诊接待表

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1、.表1—1心理咨询初诊接待表　　　年月日来访者姓名性别年龄文化程度婚否联系电话手机:QQ号:接待咨询师姓名来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史)：心理测评（详见表1-3）：.表1－2第三方调查表年　月　日来访者姓名性　别年　龄来本中心日期接待咨询师姓名.1、生理功能状态：（1）睡眠状况：（2）食欲状况：（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象　B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异

2、常行为）（４）兴趣（理想、信念、价值观、性格）３、社会功能状态：（１）学习方面：（２）工作方面：（３）人际交往：注：第三方是指：来访者的亲朋好友。表１－３心　理　测　量　表年　　月　　日来访者姓名性别年龄.来中心日期接待咨询师姓名根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法１、人格则试：（１）ＭＭＰＩ（　　）（２）ＥＰＱ　（　　）（３）１６ＰＦ（　　）２、症状自评量表（１）ＳＣＬ－９０（　　　　）（２）ＳＡＳ　　　（　　　　）（３）ＳＤＳ　　　（　　　　）测评结果：接待咨询师签字：年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表１－４接待心理咨询师与来访者会谈记录表年　　月　

3、　日.来访者姓名性别年龄来本中心日期　接待咨询师姓名会谈范围及内容：１．历史情况：（１）疾病史：　　（２）精神病史：　　（３）家族遗传病史：（４）心理咨询史：２、现在情况：（１）婚姻家庭状况：（２）本人的生理状况：（３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观）３、社会性功能（学习、工作、人际关系）４、病因分析：（１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）（２）心理因素（知情意行、人格）（３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）表１－５心理咨询师的观察情况表.年　　月　　日来访者姓名性别年龄来本心中日期确定心理咨询师：心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签

4、字：年　　月　　日表１－６.初步诊断报告表年　　月　　日来访者姓名性别年　龄来本中心日期心理咨询师姓名１、定性评估：三原则六点２、定量评估：许又新的六分原则３、症状评估：抑郁焦虑强迫４、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别５、程度评估：　一般严重神经症性神经症６、病因评估：７、找出问题关键点：８、具体诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　心理咨询师签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日.表２－１－1制定咨询方案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名.

5、１、制定咨询目标：（１）认知目标　（２）意向行为目标　（３）情感目标　　　（４）价值观目标　（５）人际关系目标　（６）睡眠目标（７）人格目标心理咨询师签字：年　　月　　日2－1－2制定咨询方案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日来访者姓名性别年龄.来本中心日期心理咨询师姓名2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用：心理咨询师签字：年　　月　　日表２－２咨询效果评估报告表年　　月　　日.来访者姓名性　　别年　　龄来本中心咨询日期咨询师姓名1、来访者自我效果评估：2、咨询师效果评估：3、第

6、三方（亲朋）效果评估：4、心理测评前后结果对比评估：5、社会功能方面效果评估：咨询效果评估报告：来访者签字：心理咨询师签字：年　　月　　日表3－1咨询终结报告表.年　　月　　日来访者姓名性　　别年　　龄来本中心咨询日期心理咨询师姓名咨询师心得：（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）心理咨询师签字：年　　月　　日表4－1.来访者咨询效果巩固与追踪一览表年　　月　　日来访者姓名性别年龄来本中心咨询日期心理咨询师姓名年月日/星期咨询效果巩固与追踪记录第一次/第二次/第三次/第四次/咨询效果综合评述心理咨询师签字：年　　月　　日