心理咨询来访者登记表——初诊接待

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1、心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年 月   日                            编号：                                接待教师：姓 名 性别A.男B.女 出生日期民族 年龄年级/状态籍贯兴趣宗教信仰自愿来此A.是B.否——怎么来：既往病史家庭情况1住址家庭：省市/县紧急联系：寄住：省市/县是否独生A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭和谐程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福12345

2、6789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式情况2父亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789母亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789咨询经历①无    ②有（时间：         地点：             咨询师姓名：            ）来询问题来访原因——困惑或难

3、以摆脱的问题个人描述：家长/陪同者描述：²当前问题或症状的程度²发生时间及起因问题归类□学习困难□人际关系□适应□人格□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁□情绪困扰□睡眠□焦虑□个人发展□其他____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭影响家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）²与亲人关系²亲人陪伴时间²亲人期望²亲人沟通/互动²对亲人的印象个人描述：家长/陪同者描述：其他环境影响除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）²与他人关系²他人陪伴时间²他人期待²他人沟通/互动²

4、对朋友的印象²周围住地个人描述：家长/陪同者描述：近期影响近三个月是否发生了对你有重大意义的事件²积极²消极个人描述：家长/陪同者描述：咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助个人描述：家长/陪同者描述：咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果个人描述：家长/陪同者描述：心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果个人描述：家长/陪同者描述：咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商

5、，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所

6、要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。  来访者签字：                   心理咨询师签字：年月日      

7、                         年月日  双方的责任、权利与义务：——咨询师责任（1）遵守职业道德和法律法规。（2）帮助求助者解决心理问题。（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。——咨询师权利（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。（2）有权选择合适的求助者。（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。——咨询师义务（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。（2）遵守咨询机构的相关规定。（3）遵守和执行商定好的咨询方案。（4）尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。——求助者责任（1）求助者有责任

8、，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。（2）积极地与咨询师一起探