佛小学生习惯养成调查问卷.doc

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1、小学生行为习惯养成调查问卷班级：1、你和你的同学常使用日常文明用语吗？（）A、经常用B、有时用C、不用你会那些文明用语（举例）______________________________________________________________________________________________________________________。2、你见到客人会主动问好，会使用礼貌用语？（）A、一般能做到　B、做得较好　C、做得非常好　D、做不到3、你不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。

2、（）A、一般能做到　B、做得较好　C、做得非常好　D、做不到4、你外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到　B、有时做到　C、经常做不到5、你出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到请你举例说明怎样遵守交通规则____________________________________________________________________________________________________________________。6、你在教室和家里是否会主

3、动打扫卫生？()A.经常B.看不下去才干C.从不7、你见到同学乱丢垃圾，你会怎么做？()A.自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶B.提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶C.当作什么也没看见8、你有没有在校内或校外的桌椅或墙壁上乱写乱画？()A.有过B.没有C.经常乱写乱画如果你见到乱涂乱画的现象，你会怎么办（举例）_____________________________________________________________________________________________________。9

4、、你对借来的书是否妥善保管，有没有折过角或涂写过？()A.经常有B.偶尔有C.从没有10、对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态度？()A.避而远之B.继续交朋友C.帮助其改正二七区佛岗小学2012年3月