城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷.doc

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1、城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷编码：□□□亲爱的朋友，您好！我是齐齐哈尔医学院卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利！问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划”作登记用，您不需填写!第一部分社会人口文化特征2.您的性别1)男2)女3.您的民族1）汉族2)回族3）满族4）维吾尔族4.你

2、的婚姻况1）再婚2)离异3）丧偶4）分居1.您的年龄_周岁5.你的文化度5）其他，具体为_99）不详99）不详1）文盲半文盲2）小学6）研究生或以上3）初中99）不详4）高中或中专6.你的职业1）国家机关及事业单位人员5）教育工作者2）企业职工6）交通运输人员9）学生10）无正式工作人员及无业人员7・你的家庭年人均收入5）大专或本科3）商业服务人员7）离退休人员11）其他，具体为4）医疗卫生人员8）个体私营者□□□□□□□5）4万以上99）不详1)<1万2)1—2万3)2—3万4)3-4万第二部分健康状况1.您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧

3、失劳动力的情况□1)是2)否99）不详2.您是否有患慢性病□1）患病2）未患病（若选2）,则跳到第4题）99）不知道3.目前你患的慢性病为（可多选）O1）风湿性关节炎2）高血压3）慢性支气管炎4）冠心病5）糖尿病6）高血脂7）其他，具体为—99）不详4.近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤）□1)是2）否（若选2）,则跳到第三部分）99）记不清5.不适后您是否到医疗机构就诊□1)是2）否（若选2）,则跳到第13题）99）记不清6.你就诊的医疗机构为口1）社区卫生服务中心2）市二级医院3）市三级医院4）省级医院及以上99）不详7.是否有因不适而

4、住院的情况口1）住院2）未住院（若选2）,则跳到第12题）99）不详8.您住院的天数口1）<30天2）1-3个月3）3-6个月4）6-9个月5）9个月以上99）不详9.您住院的费用（以人民币计算）口1）<1000元2）1000-2000元3）2000-300。元4）3000-4000元5）4000及以上99）记不清10.你住院的医疗机构口1）市二级医院2）市三级医院3）省级医院及以上99）不详11.你选择医疗机构的标准是（可多选）。1）医疗机构离家近2）价格便宜3）医疗技术好5）医疗机构服务态度好6）设备条件好7）医院是否有熟人8）其他，具体为_99

5、）不详12.未住院的原因口1）病情轻，不需住院2）经济困难，负担不起3）没有时间4）没有床位5）其他，具体为_99）不详13.您感到不适而未就医的原因口1）自觉病情轻2）经济困难，负担不起3）没有时间4）交通不便5）其他第三部分健康保险及卫生服务1.你现在所参加的医保形式是1）城镇职工医疗保险2）商业保险3）劳保5）其他，具体为_2.你最近一次由医生做健康体检距现在又多久1）<1年2）1年〜3）2年〜4）>5年5）从未体检过3.你获得健康保健知识的途径1）电视2）报刊书籍5）社区宣传栏6）其他，具体为_4.你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选

6、）1）定期体检2）健康教育讲座3）社区定期为老年人组织义务活动5）社区提供家庭医疗服务6）没有需求3）医护人员4）同事朋友99）不详99）不详99）记不清O4）简化医保报销手续第四部分经济1.你过去半年的就医费用_（以人民币计算）2.你对当前卫生服务的价格口1）非常满意2）满意3）一般4）不满意5）非常不满意3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担口1）不会2）造成一定经济负担3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗口1）会2）不会99）不知道1.起付线对您的个人卫生服务需求有

7、影响吗1）有2）没有99）不清楚2.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗1）有2）没有99）不清楚3.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议?4.你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进再次谢谢您的合作！祝您身体健康，家庭幸福!调查日期：调查人员：审核日期：审核人员：