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时间:2020-05-24
《城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷编码:□□□亲爱的朋友,您好!我是齐齐哈尔医学院卫生服务需求调查小组人员,为了掌握卫生服务需求和需要的变化,合理配置卫生资源,调控各种供求关系,制定卫生政策,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持,我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行,答案无所谓对与错,请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择,请在你认为合理的答案序号上划”作登记用,您不需填写!第一部分社会人口文化特征2.您的性别1)男2)女3.您的民族1)汉族2)回族3)满族4)维吾尔族4.你
2、的婚姻况1)再婚2)离异3)丧偶4)分居1.您的年龄_周岁5.你的文化度5)其他,具体为_99)不详99)不详1)文盲半文盲2)小学6)研究生或以上3)初中99)不详4)高中或中专6.你的职业1)国家机关及事业单位人员5)教育工作者2)企业职工6)交通运输人员9)学生10)无正式工作人员及无业人员7・你的家庭年人均收入5)大专或本科3)商业服务人员7)离退休人员11)其他,具体为4)医疗卫生人员8)个体私营者□□□□□□□5)4万以上99)不详1)<1万2)1—2万3)2—3万4)3-4万第二部分健康状况1.您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧
3、失劳动力的情况□1)是2)否99)不详2.您是否有患慢性病□1)患病2)未患病(若选2),则跳到第4题)99)不知道3.目前你患的慢性病为(可多选)O1)风湿性关节炎2)高血压3)慢性支气管炎4)冠心病5)糖尿病6)高血脂7)其他,具体为—99)不详4.近半年内您是否有感到身体不适(包括生病或受伤)□1)是2)否(若选2),则跳到第三部分)99)记不清5.不适后您是否到医疗机构就诊□1)是2)否(若选2),则跳到第13题)99)记不清6.你就诊的医疗机构为口1)社区卫生服务中心2)市二级医院3)市三级医院4)省级医院及以上99)不详7.是否有因不适而
4、住院的情况口1)住院2)未住院(若选2),则跳到第12题)99)不详8.您住院的天数口1)<30天2)1-3个月3)3-6个月4)6-9个月5)9个月以上99)不详9.您住院的费用(以人民币计算)口1)<1000元2)1000-2000元3)2000-300。元4)3000-4000元5)4000及以上99)记不清10.你住院的医疗机构口1)市二级医院2)市三级医院3)省级医院及以上99)不详11.你选择医疗机构的标准是(可多选)。1)医疗机构离家近2)价格便宜3)医疗技术好5)医疗机构服务态度好6)设备条件好7)医院是否有熟人8)其他,具体为_99
5、)不详12.未住院的原因口1)病情轻,不需住院2)经济困难,负担不起3)没有时间4)没有床位5)其他,具体为_99)不详13.您感到不适而未就医的原因口1)自觉病情轻2)经济困难,负担不起3)没有时间4)交通不便5)其他第三部分健康保险及卫生服务1.你现在所参加的医保形式是1)城镇职工医疗保险2)商业保险3)劳保5)其他,具体为_2.你最近一次由医生做健康体检距现在又多久1)<1年2)1年〜3)2年〜4)>5年5)从未体检过3.你获得健康保健知识的途径1)电视2)报刊书籍5)社区宣传栏6)其他,具体为_4.你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务(可多选
6、)1)定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动5)社区提供家庭医疗服务6)没有需求3)医护人员4)同事朋友99)不详99)不详99)记不清O4)简化医保报销手续第四部分经济1.你过去半年的就医费用_(以人民币计算)2.你对当前卫生服务的价格口1)非常满意2)满意3)一般4)不满意5)非常不满意3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担口1)不会2)造成一定经济负担3)承受不起医疗费用支出,经济负担太重4.当卫生服务的价格让你不能接受时,你会选择其他的相关产品吗口1)会2)不会99)不知道1.起付线对您的个人卫生服务需求有
7、影响吗1)有2)没有99)不清楚2.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗1)有2)没有99)不清楚3.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议?4.你认为医院目前在医疗设备,医疗收费,医疗水平,服务质量等哪些方便需要改进再次谢谢您的合作!祝您身体健康,家庭幸福!调查日期:调查人员:审核日期:审核人员:
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