城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

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1、城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷编码：□□□亲爱的朋友，您好！我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需填写！第一部分社会人口文化特征1.您的年龄＿周岁□2.您的性别1）

2、男2）女□3.您的民族□1）汉族2）回族3）满族4）维吾尔族5）其他，具体为＿99）不详4.你的婚姻况□1）再婚2）离异3）丧偶4)分居5）未婚99）不详5.你的文化度□1)文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专5）大专或本科6）研究生或以上99）不详6.你的职业□1）国家机关及事业单位人员2）企业职工3）商业服务人员4）医疗卫生人员5）教育工作者6）交通运输人员7）离退休人员8）个体私营者9）学生10）无正式工作人员及无业人员11）其他，具体为＿7.你的家庭年人均收入□1）<1万2）1—2万3）2—3万4）3-4万5）4

3、万以上99）不详第二部分健康状况1.您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□1）是2）否99）不详2.您是否有患慢性病□1)患病2）未患病（若选2），则跳到第4题）99）不知道3.目前你患的慢性病为（可多选）〇1）风湿性关节炎2）高血压3)慢性支气管炎4）冠心病5）糖尿病6）高血脂7）其他，具体为＿99）不详4.近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤）□1）是2）否（若选2），则跳到第三部分）99）记不清5.不适后您是否到医疗机构就诊□1）是2）否（若选2），则跳到第13题）99）记不清6.你就诊的医

4、疗机构为□1）社区卫生服务中心2）市二级医院3）市三级医院4）省级医院及以上99）不详7.是否有因不适而住院的情况□1）住院2）未住院（若选2），则跳到第12题）99）不详8.您住院的天数□1）<30天2）1-3个月3）3-6个月4）6-9个月5）9个月以上99）不详9.您住院的费用（以人民币计算）□1）<1000元2）1000-2000元3）2000-3000元4）3000-4000元5）4000及以上99）记不清10.你住院的医疗机构□1）市二级医院2）市三级医院3）省级医院及以上99）不详11.你选择医疗机构的标准是（

5、可多选）〇1）医疗机构离家近2）价格便宜3）医疗技术好5）医疗机构服务态度好6）设备条件好7）医院是否有熟人8）其他，具体为＿99）不详12.未住院的原因□1）病情轻，不需住院2）经济困难，负担不起3）没有时间4）没有床位5）其他，具体为＿99）不详13.您感到不适而未就医的原因□1）自觉病情轻2）经济困难，负担不起3）没有时间4）交通不便5）其他第三部分健康保险及卫生服务1.你现在所参加的医保形式是□1）城镇职工医疗保险2）商业保险3）劳保5）其他，具体为＿99）不详2.你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□1）<1年2

6、）1年～3）2年～4）>5年5）从未体检过99）记不清3.你获得健康保健知识的途径□1）电视2）报刊书籍3）医护人员4）同事朋友5）社区宣传栏6）其他，具体为＿99）不详4.你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选）〇1）定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动4）简化医保报销手续5）社区提供家庭医疗服务6）没有需求第四部分经济1.你过去半年的就医费用＿（以人民币计算）□2.你对当前卫生服务的价格□1）非常满意2）满意3）一般4）不满意5）非常不满意3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担

7、□1）不会2）造成一定经济负担3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□1）会2）不会99）不知道5.起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□1）有2）没有99）不清楚6.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□1）有2）没有99）不清楚7.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议？8.你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进再次谢谢您的合作！祝您身体健康，家庭幸福！调查日期：调查人员：审核日期：审核人员：