连云港市医会第 届 分会委员推荐表.doc

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1、连云港市医学会第届分会委员推荐表编号______________姓名____________英文名（拼音）____________性别_______出生年月_______籍贯______民族________入本会时间_____会员证号________________技术职称___________行政职称_______专业_____________________工作单位（包括科室）______________________________________________单位电话（包括区号）______

2、______住宅电话___________邮编______________电子邮箱（E-mail）__________________________手机______________________在学会（包括中国科协、自然科学专门学会、专科分会、地方学会）担（兼）任的职务：学会名称担（兼）任的职务是哪一届人大代表或政协委员____________________________________________国内外主要学习经历起止年月院校、系（专业）名称学位名称掌握外语及熟练程度___________

3、________________________________________主要工作（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）经历起止年月工作单位职务和职称主持或参加的重要科研项目有何发明创造、著作、重要论文（发表年月和刊名）___________________________________________________________________________________________________________________________________________

4、__________________________________________________________________________________________________________________________________受过哪些奖励______________________________________________________________________________________________________________________

5、_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________市医学会意见（盖章）单位意见（盖章）年月日年月　日