心脏再同步化治疗新理念：心衰越轻受益越大.pdf

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1、中华心脏与心律电子杂志2015年2月第3卷第1期ChinJHeart＆HeartRhythm(ElectronicEdition)，February2015，Vo1．3，No．1·综述·心脏再同步化治疗新理念：心衰越轻受益越大田芸郭继鸿心力衰竭(心衰)是大多数心血管疾病的最终本文要点归宿，也是最主要的死亡原因1-33。近年来，各种心·CRT置入指征进一步扩展到NYHA心功能Ⅱ血管疾病治疗新技术、新方法、预防新理念的不断涌级的心衰患者。现。心脏再同步化治疗(cardiacresvnchronizatio

2、n·轻度心衰伴基线LVEF≤25％的患者CRT术therapy，CRT)是始于2O世纪90年代以双心室起搏后发生心衰或死亡的风险较LVEF26％～为基础的心衰非药物治疗方法。循证医学证实，30％或>30％的患者显著升高。CRT可明显改善心衰患者症状，提高心脏功能、运动·轻度心衰症状并伴有LVEF>30％的心衰患者耐量及生活质量，并显著降低因心衰再住院率和各或许是CRT的最佳治疗人群。种原因的死亡率曲J。随着研究的深入，CRT已成为·心衰伴LVEF≤35％和NYHA心功能Ⅱ级的心衰治疗上最重要的突破点之

3、一，适应范围不断扩患者，若同时存在左束支传导阻滞(LBBB)和展，路越走越宽。Kutyifa等2013年在JACC杂志QRS时限≥150ms，是CRT置入的I类植入上最新发表的关于左室射血分数(LVEF)对CRT疗指征。效影响的报道，又为CRT心衰治疗提出了新的思考。一究_1均是针对轻度心衰患者的大型临床试验，参考、CRT患者筛选：CRT心衰治疗“最佳点”尽管大多数符合CRT指南治疗指征的心衰患者上述研究的结论，指南中CRT置人指征进一步扩展到NYHA心功能Ⅱ级的心衰患者。通过CRT均能取得良好效果，

4、但仍有1／3的患者无法在此基础上，Kutyifa等对轻度心衰患者又进从中获益。对于CRT植入最适宜患者的认识在多年行了更细致的研究，提出了新的观点。由于降低的来经历了一个有意义的进展过程。在CRT的第一个LVEF在一定程度上是反映心衰状态和不良事件相时代，也就是A阶段，此时CRT是作为心衰治疗的最关风险的指标，因此他们将MADIT—CRT研究中后手段，主要针对的是心衰程度严重、左室功能重度的1809例NYHA心功能I～Ⅱ级的心衰患者，根据受损的心衰患者。在当时的许多研究中，均证实“打基线LVEF分为3

5、组：>30％，26％一30％，≤25％，开和关闭CRT”会对患者的血流动力学及心室不同步进行平均(29．4±11．0)个月的长期随访，观察一级性产生明显的不同影响引。这种“神奇的打开和关终点是患者心衰或死亡的情况，二级终点是患者的闭效应”会显著改善心衰患者的容量．压力曲线，通过全因死亡率。结果发现，轻度心衰伴基线LVEF≤收缩压的获益而显现出来。然而，绝大多数这些心功25％的患者CRT术后发生心衰或死亡的风险较能受损的心衰患者，在急性期阶段均明确为“有反应LVEF26％一30％或>30％的患者显著升高

6、。但是，者”，但是在中期到远期随访时，预后却欠佳。随着研CRT的临床获益在所有患者中仍然存在，只是程度究的深入，不同的CRT研究中人选了心功能受损较轻不同。CRT术后的超声反应性与基线LVEF直接相的心衰患者，目的是评估CRT在逆转心室重构和患者关，基线LVEF高(即LVEF>30％)的患者术后超声死亡率中的作用，此时，CRT反应性呈明显连续性提反应性佳，术后左室舒张末呈容积、左室收缩末容积高，患者入选范围也从NYHA心功能IVa级阶段到了和左心房容积减小程度均较其他两组更大。以上结Ⅱ～Ⅲ阶段，遵照指

7、南仅除外了卧床的NYHA心功能果提示轻度心衰症状并伴有LVEF>30％的心衰患Ⅳ级的患者。者或许是CRT的最佳治疗人群。即中度左室功能此后，又一步一步逐渐发展到预防阶段。受损的患者从CRT中获益最大(作者文章中提到的REVERSE研究、MADIT．CRT研究10]、RAFT研CRT心衰治疗“最佳点”)。考虑原因是由于心衰是一进展性疾病，当心室功能受损在一定范围内时，通DOI：10．3877／cma．j．issn．2095-6568．2015．1．O18作者单位：610000成都市第三人民医院心内科；北

8、京大学人过CRT可以减轻或逆转心室重构等，但当其发展到民医院心内科不可逆阶段，此时心脏已经受损严重，即使通过CRT中华心脏与心律电子杂志2015年2月第3卷第1期ChinJHeart＆HeartRhythm(ElectronicEdition)，February2015．Vol，3，N0．1手段也不会有明显疗效。上述结论与Gasparini35％一50％的这部分患者，超越了现有指南，但是患等_】关于CRT治疗后出现心衰减轻、心功能恢复的者临床获益明显，可