探路慢病全程管理.pdf

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1、．1IV上塞探路慢病全程管理建立慢病患者、全科医生及专科医生三方互动的关系是慢病计划的核心内容，也是其成功的关键。文／本刊记者张贵民慢性非传染性疾病(下称“‘漫病”)病患者的健康及生命遭到严重危害，压专业专科医生库，所有全科医生则对人类健康的侵蚀正在加剧。据统计，也给个人、家庭和社会带来了沉重的均要加入全科医生库。大医院专科医我国现有超过两亿的高血压患者，和负担。生和所辖社区卫生服务中心的全科医近一亿的糖尿病患者。慢病不仅成为“大医院专科医生看完患者后，无生实行双向选择。全科医生可以选择公众健康的隐形杀手，还带来了

2、医疗法对慢病患者进行后期管理；而基层一到数名专科医生，专科医生也可以费用的巨额增长。如何对慢病进行有医生因诊疗能力有限，无法取得患者选择一到数名位于不同社区卫生服务效管理，成为困扰世界各国医疗卫生信任，对患者的慢病管理也是爱莫能中心的全科医生，两者共同为慢病患事业的难题。助。”厦门市卫生局副局长姚冠华表者提供包括诊断、治疗与管理在内的对此难题，美丽的海西城市厦门示，由于基层社区中心诊疗能力有限，全程关照服务。给出了自己的探索。2012年5月，厦门又与大医院缺乏持久的合作，造成慢此间，专科医生和全科医生有着市推出了慢

3、病患者全程关照计划(下病患者涌向大医院后没人管的尴尬现明确的职责分工：专科医生负责确诊、称“慢病计划”)，通过建立三级医院和实。制订个性化治疗方案，将病情稳定的社区中心、专科医生和全科医生的合针对这两个难题，厦门市有针对慢病患者转诊到社区卫生服务中心；作关系，为慢病患者提供包括诊断、治性地推出了慢病计划。全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生慢病计划的核心在于建立两大关系，即全科医生跟社区群众的互活方式，并及时将控制不良的患者转信关系，以及全科医生与专科医生的互动关系。入上级医院实施规范

4、化治疗。“他们相当于师徒关系。患者对专家的信任可以延伸到对社区全科医疗与管理在内的全程关照服务。计划厦门市卫生局局长杨叔禹告诉生的信任。”姚冠华如此形容二者的关实施半年以来，在引导慢病患者到社《中国医院院长》记者，慢病计划的核系。区就诊、提高慢病管理成本效益方面，心在于建立两大关系，即全科医生跟为了将疾病治疗和后期管理有取得了一定成效，成为一种极具成本社区群众的互信关系，以及全科医生效衔接，厦门市卫生局专门开发了糖效果的慢病管理模式。与专科医生的互动关系。唯有如此，才尿病、高血压病等慢病一体化管理软能让慢病患者信任

5、社区全科医生，并件。各医院和社区卫生服务中心对门精诚合作接受社区全科医生的慢病管理服务。诊就诊和住院治疗的糖尿病和高血压厦门市目前共有24万糖尿病患者为此，厦门建立了全科医生与专患者，必须使用糖尿病与高血压管理和53万高血压患者。由于大部分患者科医生“结对子”的制度。由主治医师软件。专用软件与市民健康信息系统尚未进行规范化的健康管理，不但慢以上专科医生组成市级糖尿病、高血实行无障碍、高速对接，并通过无线网80·中■■院院长ICHINAHOSPITALCEO络，实时发送给社区卫生服务中心的全科医生，以及授权指定的信息

6、接受者。患者只需在大医院明确诊断后，系统就会自动将信息发送到相应的社区卫生服务中心，社区的全科医生将对其随访并建档。为了鼓励全科医生和专科医生对慢病患者实行全程关照，慢病计划还制定了双向转诊激励机制。专科医生和全科医生每互转一例慢病患者，都会计人各自的工作量。同时规定，各医院糖尿病、心血管专业主治医师在晋升副主任医师职称前，必须到基层社区中心参加对慢病患者的技术指导及全科医生培训，并将实施慢病计划的社区医生深入社区居民家中．为其免费测i血压情况列入考核内容。指导、监督、考核。专家为慢病患者看诊及预约转诊事签约健康居

7、民签约后，基层全科医生要像宜；每日对医院转来的慢病患者输入如何建立基层全科医生与社区慢患者的家庭医生一样，每年对签约会全科医生信息，将负责随访和慢病管病患者的互信关系，是慢病计划能否员进行一次免费健康体检及健康状况理的全科医生姓名及联系方式，通过顺利开展的关键环节之一。评估，以及四次免费查血糖、测血压、短信等有效方式告知患者本人或相关为此，厦门市试点社区中心成立量体重服务，并根据评估结果，为会员联系人。了23个糖尿病、高血压患者自主照顾制订个性化的健康规划。2012年8月，厦门市卫生局联合人俱乐部。俱乐部可提供专家

8、讲课、医而签约患者在享受诸多免费服力资源和社会保障局，共同调整了厦疗咨询、健康教育、所患疾病控制要务的同时，也必须履行一定的义务，门市的基本药物目录，将48种糖尿病、点及转诊、住院等多种形式的服务。如按时参加俱乐部活动、按医嘱规则高血压等慢病用药纳入其中，使得慢患者在此可交流疾病防治心得，学习治疗、减少高血压危险因素、配合免病患者到社区医院也可以开到与大医健