慢病管理 孙于莉

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1、慢病管理九台市CDC慢病科崔烨2011年7月7日一、慢病防控机构工作职责二、基本公共卫生服务项目解读三、慢病防控工作存在问题四、慢病科承担工作及相关要求一、慢病防控机构工作职责《全国慢性病预防控制工作规范》（一）疾控机构职责1、制订慢性病防控规划，执行2、制订年度计划和实施方案3、慢性病及其危险因素监测与调查4、组织开展健康促进活动5、考核与评价6、技术指导和业务培训7、业务信息管理与综合评估8、开展科学研究9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用1、地市级疾控机构职责①重点获得辖区代表性的监

2、测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；②组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；③结合辖区特点开展科学研究；④推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。2、县级疾控机构职责①重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；②制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗

3、卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；③对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准专业技术人员地市级机构6人县级机构3人慢性病监测21干预21综合与内部管理213、基层医疗卫生机构职责基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分基层医疗卫生机构城市社区卫生服务中心和服务站农村乡镇卫生院和村卫生室基层医疗卫生机构职责（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（

4、3）提供临床预防性服务。（4）建档，动态管理。（5）健康教育，宣传活动。（6）慢性病康复工作（7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院村卫生室慢病防控指导、管理二、基本公共卫生服务项目解读（一）国家基本公共卫生服务规范一、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、0－36个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范九、

5、重性精神疾病患者健康管理服务规范（二）国家基本公共卫生服务提供体系免费（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工基层医疗卫生服务机构医院疾病筛查疾病确诊病例随访管理确定治疗方案不良生活方式干预疑难病症诊治发现重症并发症，转诊前处置为重患者救治等（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（15元/人）项目类别项目名称人均分摊费用（元）1、建立居民健康档案（3.00元）建立居民健康档案3.002、健康教育（0.99元）健康资料下发0.23健康主题宣传活动0.18健康专栏更新0.45健康教育讲

6、座0.133、预防接种（2.55元）0-6岁儿童预防接种1.7215岁以下儿童补种乙肝疫苗0.834、传染病防治（0.36元）传染病报告和处理0.365、儿童保健（1.44元）新生儿访视0.130-3岁儿童保健系统管理1.316、孕产妇保健（1.16元）孕产妇系统管理1.167、老年人保健（1.14元）老年人保健1.148、慢性病管理（3.66元）高血压患者病例管理3.29糖尿病患者病例管理0.379、重症精神病管理（0.7元）重性精神疾病患者管理0.7合计（15.00元）15.002011年人均

7、服务经费将涨到25元/人1、总目标（五）基本公共卫生服务项目目标居民的慢性病及相关危险因素干预措施预防和控制慢性病基本公共卫生服务慢性病管理项目减少主要健康危险因素2、年度目标慢病病人规范管理率=规范管理的病人数辖区内发现并登记的慢病患者数×100%（≥60%）慢病患者管理率=高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数辖区估计的患者数×100%（≥60%）管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数已管理的高血压、糖尿病人数×100%（≥30%）（六）项目内容1、高血压患者管理（1）高血压患

8、者筛查途径：①机会性筛查②重点人群筛查35岁以上首诊血压监测率≥95%60岁以上老人筛查率≥70%③人群健康档案建立④健康体检⑤主动检测（2）高血压患者的建档和随访首先：建立、更新居民健康档案其次：根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《高血压患者健康管理服务规范》最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预①健康教育②饮食干预③体力活动④精神因素2．2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现途径：①机会性筛查②高危人群筛查③健康档