临床试验用品交接表.doc

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1、临床试验用药品交接表DrugDeliveryForm项目名称StudyTitle:申办方/CROSponsor：研究中心StudyCenter:南京医科大学第一附属医院中心编号CenterNo.:科室Department：主要研究者PI:药物名称DrugName批号BatchNo.有效期ExpiryDate剂量规格UnitSize包装PackageDescription数量&药物号Qty.&DrugNo.备注Ps.运输过程中的温度监控记录（Temperaturerangeinshipment）:药物保存温度/条件drugstoragetemper

2、ature:药物接收时的状态是否符合要求（Shipmentreceivedingoodcondition）:是Yes否No（备注comments：）（如：外包装/药物有无损坏、标签信息是否完整等）CRA姓名：公司：电话：CRC姓名：公司：电话：签收日期：