纵膈镜手术知情同意书

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1、北京大学人民医院纵隔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我因患有，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小

2、时即可下地活动。手术潜在风险和对策医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)术中心脑血管意外，可致死亡；3)术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚

3、至死亡；4)中转开胸；5)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；6)术中根据具体病情改变手术方式；7)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检；8)术后心脑血管意外，可致死亡；9)术后出血，可致死亡；10)术后切口种植转移；11)术后伤口感染，伤口愈合不良；12)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；13)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；14)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；15)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；16)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合

4、征；17)术后皮下气肿、血肿；18)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；19)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；20)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；21)急性肺栓塞；1)下肢静脉血栓；2)脑卒中；3)纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成；4)甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常；5)纵隔气肿；6)仍不能明确病理诊断，需再次手术；7)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等，原有颈椎病术后加重）；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这

5、些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行

6、。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日