门急诊处方临床诊断书写不规范原因及改进措施.pdf

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1、2015年7月20日第24卷第14期中目荔·药事组织·Vo1．24，No．14，July20，2015C／haParmaceu如口PharmaceuticalAdministration门急诊处方临床诊断书写不规范原因及改进措施吴雪英，檀岭改，庞素秋(中国人民解放军第180医院药学科，福建泉州362000)摘要：目的提高医院处方质量，保障医疗安全。方法按《处方管理办法》《处方点评管理规范(试行)》标准，对医院2012年至2013年1004570张门急诊处方中临床诊断书写不合格处方进行分析，并针对存在问题制订相应改进措施。结果门急诊处方中，临床诊断不

2、规范比例较高，类型较多，存在的问题较普遍。经改进后，诊断与用药不符的处方绝对数量大幅度下降，但仍为不合格处方中频率最高的。结论医师应重视临床诊断的规范书写，持续改进，可提高处方质量，保障医疗安全，促进安全、合理用药。关键词：门诊处方；医疗安全；处方质量；持续改进中图分类号：11952文献标识码：A文章编号：1006—4931(2015)14—0093—02临床诊断是医师给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发表12012年至2013年我院门急诊不合格处方统计[份(％)】病机制作出的分类鉴别，是制订治疗方案的依据，是处方文书的关键词之一，并具有重要的法

3、律意义-21。《处方管理办法》第二章第六条规定，医生开具处方时“患者临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”；第五章第三十七条要求药师调剂处方时必须做到“四查十对”，其中一条即是对临床诊断。为了提高我院处方质量，规范处方临床诊断的书写，针对2012年门急诊处方点评中出现的不规范处方问题，医院制订了持续改进措施，现报道如下。1资料与方法采用回顾性调查分析方法，统计我院2012年(全年472300表22012年至2013年我院门急诊处方临床诊断不规范情况【份(％)]张)和2013年(全年532270张)门急诊处方共1004570张，针对临床诊断书写

4、规范性进行分析。以《处方管理办法》《处方点评管理规范(试行)》《处方点评管理系统》为标准进行分析。改进方法：优化医院信息系统(HIS)，针对医生开药系统补充诊断项目监控插件，对未填写临床诊断的处方不予提交，从源头上杜绝未填写诊断的处方；安装《处方点评管理系统》软件，对不规范处方进行事后分析，医务处每月进行医疗质量检查并不定期抽查门诊处方，提出质控员的处方终审制度，针对存在的问题及时反馈到科室并限期整改；对处方存在的问题反馈后仍不合格者按规定进行相应的处罚；每周通报医疗质量检查中存在的问题，并就存在的问题提出改进意见和整改措施；加强业务学习，狠抓“三

5、项，因而医师常出现漏写现象。一张处方无临床诊断，处方审核便基”训练，努力提高业务水平，通过考试切实提高专业技术人员的失去意义。技术水平l。字迹潦草难以辨认：我院有极少数的退休老医师对电脑操作2结果与分析不熟悉，故仍保留手工处方的形式。手工处方难以避免字迹潦草，2．1统计结果无法审查其用药适宜性。结果见表1和表2。2012年472300份处方中，不合格处方自创简写或缩写：这种现象最普遍，主要指医师随意简写疾为12873份，占2．73％；2013年532270份处方中，不合格处方病的中文名或使用外文缩写，如“慢肝”“慢支”“上感”“腰凸”“功为6819

6、份，占1．28％。血”“EP”“ED”等，中英文混合书写的情况也时有发生。2．2分析修改诊断叙述未签字：部分医师由于患者多，或在紧急情况2．2．1主要表现下书写处方，会忘记在修改处签字。疾病是一个不断变化的动态临床诊断空缺：由于以前我院处方无要求书写“临床诊断”一过程，所开具药品的依据是当时病情。签名并注明修改日期的目4结语作者简介：钱斌，主管药师，硕士研究生，研究方向为医院药当温度超标或设备故障时，预警的调试工作依然在持续，如学，(电子信箱)kmqianbinlx@slna．corn；李雪松，副主任药师，研究何才能准确有效地把握报警时限，需要更多

7、地与实际工作情况相方向为医院药学，本文通讯作者，(电话)0871—6532488—2314。结合。目前，我院的冷链监控系统尚未开通湿度监控，另外，冷链参考文献：药品从院内库房到药房通过保温箱运输，运输途中保温箱的温度【1]吴加娣，徐宏宇．医院药品冷链管理的探讨[J]．中国药房，2011，22是否超标、运输时间多长等无从知晓，这些方面的功能需求依然(5)：420—422．很迫切，有待进一步开发和完善。总之，通过该系统的投入使用，【2]董占军，赫立恩，张黎媛．对加强医院药品分库管理和冷链管理的探减少了人为因素导致的冷藏箱不正常工作的发生率，规范了冷藏讨

8、[J]．中国药房，2008，19(13)：989—991．箱温度记录的有效性，提高了医院冷藏药品管理的整体水平。(收稿日期