门急诊病历与处方书写规范

《门急诊病历与处方书写规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、门诊病历与处方书写规范襄阳医院李志海一、门（急）诊病历基本规范（一）门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医师应当由接受进修的医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。1、封面内容及格式医疗机构名疗门（急）诊病历妥善保存就诊必备姓名性别实足年龄现在工作单位或常驻住址药物过敏史编号NO.******“就诊须知”内容说明*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。2、封二就诊须知尊敬的患者：热忱欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：⑴凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就

3、诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。⑵务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。⑶按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。⑷就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。⑸您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名

4、。⑹在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。⑺请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。3、首页医疗机构名称门(急)诊病历姓名性别出生年月民族婚否工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间：年月日时分（急诊）主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名:共××页第1页首页内容说明⑴为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就

5、诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。⑵急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。⑶辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有

6、无报告单等。⑷初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。⑸治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。⑹医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。4、续页

7、医疗机构名称门（急）诊病历续页科别：就诊时间：年月日时分（急诊）共××页第×页续页说明⑴首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。⑵复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。⑶同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的