住院病人风险评估表.docx

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1、附：住院病人风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T  P  R  BP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有

2、：风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：□  收治   □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理其他是否属于15天内再入院□是□否原因：是否属于15天内再手术□是□否原因：收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名