上市公司私有价证券上市申请书.doc

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1、上市公司私募有價證券上市申請書受文者：臺灣證券交易所股份有限公司主　旨：本公司私募之有價證券，業經證券交易法第四十三條之八限制轉讓期滿，擬於奉准公開發行後在貴公司上市，茲依貴公司相關章則，檢具規定文件向貴公司申請同意函，敬請惠予辦理。申請公司股份有限公司資本總額登記資本額名稱實收資本額公司設立登記日期年　　月　　日變更登記日期年　　月　　日私募有價證券交付日期年　　月　　日私募有價證券種類發行金額申請上市股票種類每股金額(元)發行股數(股)發行總額(元)備註普通股特別股合計申請日期中華民國　　年　　月　　日備註附件一、申請公司最近期及最近二

2、個會計年度經會計師查核簽證之財務報告一份。（審查期間跨越證券交易法第三十六條規定期中財務報告檢送期限者，應加送申請年度最近期提報董事會及經會計師核閱之財務報告，審查期間跨越申請年度者，應加送申請年度自結四大財務報表）二、經董事會或股東會決議私募有價證券上市之紀錄一份(印章應重行鈐蓋)。三、證券承銷商填製之「有價證券上市審查準則第九條第一項第一、三、四、六、八及十二款情事審查表」一份。四、申請公司全體董事、監察人持有記名式股份總額情形說明表一份。五、私募有價證券所得資金之運用情形及計畫執行進度說明表一份。六、申請公司就本申請書及其附件所載事項

3、無虛偽、隱匿之聲明書一份。七、無實體發行之登錄證明文件一份。八、上市公司財務業務檢查表。九、其他必要之證明文件或資料。申請公司：　　　股份有限公司代表人：（簽章）公司地址：聯絡人：聯絡電話：修訂日期：104年11月