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时间:2017-12-18
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1、脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录科别普外科病区6病室日期2010.7.8主持人***参加人员***************************及实习护士3人.地点普外科病房查房病例27床***住院病历号210008889诊断脾破裂左肾挫裂伤查房目的使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点有效预防并发症。查房内容***责任护士病历报告27床洪云华男性39岁因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查全腹部均有压痛以左上腹为甚反跳痛明显诊断性腹穿抽出不凝血导尿见鲜红色血尿彩超检查示脾包膜不连
2、续实质内可见小无回声暗区提示脾破裂另见左肾不规则肿大考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.2410ˉ9/L,RBC3.610ˉ9/L.立即完善术前准备于当日1730在全麻下行剖腹探查术术中见腹腔积血约2500ml脾蒂撕裂伤脾静脉撕裂吸尽积血常规游离并切除脾脏脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房给予一级护理告病危。床边体查询问病情患者诉伤口左腰腹部疼痛无恶心呕吐肛门未排气排便。查患者口唇苍白呼吸平稳脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少许导尿管通畅尿液呈暗红色。心电监护
3、仪显示心率98次/分呼吸20次/分血压120/68mmHgSPO299%,测体温37.4℃.病历讨论***责任护士患者病情危重我认为该患者昨日抢救非常及时我们的术前护理非常重要。***主持人对脾破裂出血量大且该患者合并左肾挫裂伤病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命故急诊手术我们就患者术前护理请大家发言。***护理组长1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近穿刺成功率高穿刺困难的行静脉切开确保输液通畅。2、输液速度对失血性休克患者扩容速度更为重要短
4、时间内迅速输入等渗液体能使休克迅速纠正。3、休克病人常规插导尿管观察尿量、颜色从而了解肾脏血流灌注情况为输液提供依据。4、给O2迅速提高血氧含量凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入以提高血氧含量。***主管护师***回答的4点均很正确我还补充以下三点1、密切观察病情变化1病人在入院后应绝对卧床避免随便搬动病人以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。2定时观察生命体征的变化一般每1530min测量1次血压、脉搏、呼吸并前后对比及时发现病情变化。2、心理护理准备导致脾破裂的原因多是意外病人无思想准备精神负担很重
5、首先应解除病人紧张和恐惧心理热情接待关心病人耐心向病人及亲属解释病情介绍我科的技术水平举例说明手术的必要性。**护师我来讲术前准备1此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补因此在积极抗休克的同时争取时间迅速做好手术前的各项准备工作如皮肤备皮、导尿、插胃管等在主要抢救措施执行以后进行。2此类病人一经确诊应尽快做好血型鉴定交叉配血做好自体血回收准备。3病人入手术室后按麻醉性质准备床单元及其他用物。***主持人刚刚三位老师从术前护理谈了很多这些确实我们术前的关键护理措施希望严格执行。下面请大家继续讨论患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。***
6、护士患者术后的护理问题及护理措施我认为是1.液体量不足与腹膜炎症、禁食、失血有关。护理措施⑴保持输液输血通畅根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入准确记录24h尿量、输液量、及胃肠减压量。2、疼痛与手术创伤有关。护理措施⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复同时观察用药的效果。3非药物止痛听音乐分散注意力等。3、焦虑、恐惧与知识缺乏手术创伤担心预后有关护理措施⑴向病人讲解术后的有关知识介绍疾病的愈合过程消除恐惧感。⑵多和患者交流鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予
7、以明确有效的答复和帮助。***护师我补充一个护理诊断及护理措施部分自理受限与术后限制卧床及臵管有关。护理措施⑴评估病人的自理能力鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩每24小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠保持引流通畅。***主持人各位还有补充的吗***护士该患者现阶段是禁食
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