脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录

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1、脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录科别普外科病区6病室日期2010.7.8主持人***参加人员***************************及实习护士3人.地点普外科病房查房病例27床***住院病历号210008889诊断脾破裂左肾挫裂伤查房目的使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点有效预防并发症。查房内容***责任护士病历报告27床洪云华男性39岁因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查全腹部均有压痛以左上腹为甚反跳痛明显诊断性腹穿抽出不凝血导尿见鲜红色血尿彩超检查示脾包膜不连

2、续实质内可见小无回声暗区提示脾破裂另见左肾不规则肿大考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.2410ˉ9/L,RBC3.610ˉ9/L.立即完善术前准备于当日1730在全麻下行剖腹探查术术中见腹腔积血约2500ml脾蒂撕裂伤脾静脉撕裂吸尽积血常规游离并切除脾脏脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房给予一级护理告病危。床边体查询问病情患者诉伤口左腰腹部疼痛无恶心呕吐肛门未排气排便。查患者口唇苍白呼吸平稳脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少许导尿管通畅尿液呈暗红色。心电监护

3、仪显示心率98次/分呼吸20次/分血压120/68mmHgSPO299%,测体温37.4℃.病历讨论***责任护士患者病情危重我认为该患者昨日抢救非常及时我们的术前护理非常重要。***主持人对脾破裂出血量大且该患者合并左肾挫裂伤病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命故急诊手术我们就患者术前护理请大家发言。***护理组长1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近穿刺成功率高穿刺困难的行静脉切开确保输液通畅。2、输液速度对失血性休克患者扩容速度更为重要短

4、时间内迅速输入等渗液体能使休克迅速纠正。3、休克病人常规插导尿管观察尿量、颜色从而了解肾脏血流灌注情况为输液提供依据。4、给O2迅速提高血氧含量凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入以提高血氧含量。***主管护师***回答的4点均很正确我还补充以下三点1、密切观察病情变化1病人在入院后应绝对卧床避免随便搬动病人以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。2定时观察生命体征的变化一般每1530min测量1次血压、脉搏、呼吸并前后对比及时发现病情变化。2、心理护理准备导致脾破裂的原因多是意外病人无思想准备精神负担很重

5、首先应解除病人紧张和恐惧心理热情接待关心病人耐心向病人及亲属解释病情介绍我科的技术水平举例说明手术的必要性。**护师我来讲术前准备1此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补因此在积极抗休克的同时争取时间迅速做好手术前的各项准备工作如皮肤备皮、导尿、插胃管等在主要抢救措施执行以后进行。2此类病人一经确诊应尽快做好血型鉴定交叉配血做好自体血回收准备。3病人入手术室后按麻醉性质准备床单元及其他用物。***主持人刚刚三位老师从术前护理谈了很多这些确实我们术前的关键护理措施希望严格执行。下面请大家继续讨论患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。***

6、护士患者术后的护理问题及护理措施我认为是1.液体量不足与腹膜炎症、禁食、失血有关。护理措施⑴保持输液输血通畅根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入准确记录24h尿量、输液量、及胃肠减压量。2、疼痛与手术创伤有关。护理措施⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复同时观察用药的效果。3非药物止痛听音乐分散注意力等。3、焦虑、恐惧与知识缺乏手术创伤担心预后有关护理措施⑴向病人讲解术后的有关知识介绍疾病的愈合过程消除恐惧感。⑵多和患者交流鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予

7、以明确有效的答复和帮助。***护师我补充一个护理诊断及护理措施部分自理受限与术后限制卧床及臵管有关。护理措施⑴评估病人的自理能力鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩每24小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠保持引流通畅。***主持人各位还有补充的吗***护士该患者现阶段是禁食