临床技能训练实用指导1

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1、第一章肺脏体格检查(LungExamination)一、内容及时间分配：共4学时1、讲授肺部体格检查的准备工作和注意事项。10分钟2、以学生或标准化病人为模特，演示肺部检查的内容和正确手法。30分钟3、将学生男女分开按2人一组分组，按肺部体格检查的内容进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。90分钟4、介绍肺部训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的肺部训练程序。20分钟5、选择典型患者阳性肺部体征让学生见习。50分钟二、准备工作1、选择一处环境安静、温暖、明亮而且避

2、风的检查地点。2、器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。3、模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4、病人体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。339仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三、操作步骤1、肺部视诊（(3项内容）：病人体位：坐位。（1）胸壁（chestwall)胸壁：皮肤有无红、肿、发热和皮下气肿等异常；注意胸壁静脉的血流方向，有无血管怒张，有无异常搏动。乳房：注意乳房、乳头、乳晕

3、（areola）的大小、形态和对称性，有无包块（masses).肋间隙（intercostalspace)：有无隆起、凹陷。（2）胸廓（chest)检查胸廓的形态、大小与对称性，有无畸形（包括脊柱畸形），有无局限性隆起与凹陷。注意胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙是否饱满或凹陷，有无异常搏动。正常胸廓的前后径：横径＝1:1.5，两侧对称。异常胸廓：扁平胸：前后径＜横径的1/2。桶状胸：胸廓呈圆桶形，前后径＝横径。鸡胸：前后径＞横径。(3）呼吸运动检查者立于模型或被检查者的右侧（卧位）或前方（做位），从侧面切线方向观察呼极运动形

4、式、频率、幅度和节律。339正常成人呼吸状况：呼吸频率为12-20次／分，呼吸／脉搏＝1/4，且两侧对称、节律规整；男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意有无呼吸频率、幅度和节律的改变或异常：有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深，有无潮式呼吸（Cheyne-stokes'srespiration)、间停呼吸（Biot'srespiration)和叹气样呼吸等呼吸节律的改变。报告肺部视诊检查结果。2、肺部触诊（(4项内容）(1）注意胸壁的肋骨、胸骨、软组织有无压痛（tenderness).(2)胸廓扩张度（thoraci

5、cexpansion)：常在胸廓前下部和背部检查。检查前胸时，双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧，嘱被检查者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离并感觉呼吸运动的范围和对称性。检查胸廓扩张度的程度、范围和对称性。注意有无一侧或双侧胸廓扩张度的增强或减弱。(3）语音震颤(vocalfremitus）：按检查部位不同少有差异。检查前胸部时，被检查者可取仰卧或坐位，检查背部时取坐位；检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻置于被检查者胸壁两侧的对称部位，嘱病人

6、反复说“1,2,3”或发长“衣”音，反复比较两侧相应部位的振动感强弱，并可根据需要嘱被检查者抬高或降低声调，检查正常语颤强弱的分布及个体差异，检查胸部语音震颤有无增强、减弱或消失。339注意影响语音震颤的因素（影响声波传导的因素）有：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管的通畅与否和支气管到胸壁的距离。发音强、音调低、胸壁薄、支气管的通畅、支气管到胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。注意正常语颤强弱分布及个体差异特点：男性比女性强，成人比儿童强，体型瘦者比体型胖者为强。身体不同部位的语音震颤存在差异：前胸上部比下部

7、强，右胸比左胸强，后背上部比下部强。(4）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus)：被检查者可取坐位或仰卧位，反复做深而慢的呼吸运动，检查者的手掌轻贴被检查者的胸壁，揣摩胸壁是否存在皮革相互摩擦的感觉。注意胸膜摩擦感的特点有：①呼、吸气均可触到，以吸气末、呼气初最明显；②前胸下部、腋中线5-6肋间最易触及；③屏气则消失。报告肺部触诊检查结果。3、肺部叩诊（5项内容）：(1)肺野的叩诊：正常肺部的叩诊音通常呈清音。但肺部还可存在、浊音、鼓音和实音，病理情况下还可出现过清音（肺气肿）、浊鼓音等。(2）肺

8、界的叩诊①339肺上界：即肺尖宽度（位于颈肌的外侧和肩带肌的内侧）。检查者立于患者身后，先自斜方肌前缘中央部（清音）开始向外叩，再自斜方肌前缘中央部（清音）开始向内叩，均叩至清音变为浊音的那一点并标记，两点之间的清音带的长度即为肺尖的宽度。正常肺尖宽度：4-6cm。②肺前界：正常时肺前界相当于心脏的浊音界，即：右肺前界相当于胸骨线