2012年-慢病管理计划

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1、黄泥坳社区卫生服务中心慢性病管理工作计划为认真贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和《醴陵市2012年基本公共卫生服务项目实施方案》的文件精神，扎实做好本社区2012年基本公共卫生工作，促进公共卫生服务均等化发展，不断提高居民健康水平，现制订黄泥坳社区2012年基本公共卫生服务慢病管理工作计划如下。一、工作目标1、建立慢病基础信息，利用现有资源，制定慢病管理工作制度，责任落实到人。提高社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；提高社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；加大社区医务人员的培训及培训

2、合格率；普及社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；加强对高血压、糖尿病的自我控制率；做好各种活动的记录和归档情况。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，提供技术支持，社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制

3、。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、35岁以上居民就诊测血压率大于90%;2、对高血压患者进行规范化管理，管理率30%，规范管理率大于35%，其血压控制率≥30%；3、其血压控制率≥30%；四、糖尿病工作目标1、糖尿病患者健康档案建档率和管

4、理率大于30%；2、规范管理率大于35%3、血糖控制率大于30%4、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。（一）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于

5、本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并建立高血压管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４

6、、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并建立糖尿病管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高

7、血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿

8、病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。２、在社区每月举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖