危险污染危性货物安全适运申报单.doc

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1、危险/污染危害性货物安全适运申报单DeclarationonSafetyandFitnessofDangerousGoods/HazardousGoods（散装液体物质）（BulkLiquids）进港Arrival□/出港DepartureS发货人（名称、地址）：###公司##市##路##号Shipper(name,address)：承运人名称（或其代理人）：###公司Carrier(oritsagent)：货物种类（在相应的方框内填上“×”）Kindsofgoods(Insert“×”inappropriatebox)：□散化□液化气S散装油类BulkchemicalLiquefi

2、edgasBulkoil船名和航次：###轮###航次Ship’sname&VoyageNO.:装货港：武汉PortofLoading:卸货港：安庆PortofDischarging:正确运输名称※；污染物类别；危规编号；数量（吨）；闪点（闭杯）；可燃上下限；自燃温度；沸点；液体相对密度；蒸气密度；蒸气压力（20℃/37.8℃）；水中溶解度；粘度；酸度；TLV（ppm），LC50；LC50(口服/皮肤)；导电率（ps/m）；液化温度和压力ProperShippingName※;IMOpollutionCategory;UNNo;Quantity;FiashPoint(closedcu

3、p);FlammabilityLimits;AutoignitionTemperature;BoilingPoint;RelativeDensityofLiquid;VapourPressure;SolubilityinWater;Viscosity;Acidity;TLV(ppm);LC50；LD50(oral/skin);Conductivity(ps/m);Temperature&PressureofLiquefaction残油燃料油；MARPOL附则Ⅰ油类；危规编号1268；3000吨；闪点≥60℃，82℃注：以上货物特性根据货物种类填写合适项目。Remarks:Please

4、fillinthepropercolumnswithcargoproperties※不能仅使用贸易或专利名称Accordingtothecargoclassification.Proprietary/tradenamesalonearenotsufficient.附加资料：Additionalinformation:危险货物安全技术说明书、委托证明货物反应性：Reactivityofthecargo:在正常存储和运输条件下稳定；避免与高温、火源、氧化剂接触。应急措施（溢漏需采取的措施、有效灭火剂、其它应急措施）：Emergencymeasures(Themeasurestakenfo

5、rspill,effectivefireextinguishingagentandotheremergencymeasures):发生泄漏时，应清除火源，在安全条件下封堵泄漏，并对溢油进行围控清除；有效灭火剂为干粉、泡沫、二氧化碳。人员防护：PersonnelProtection:避免直接接触，穿戴耐油防护手套和防护服，在通风良好的条件下作业，必要时穿戴适宜的呼吸防护装备。声明：已按规定全部并准确地填写了上述拟交付船舶载运的危险货物/污染危害性货物的正确运输名称、危规编号、危险特性等应申报事项、货物在各方面均符合安全适运条件。以上申报准确无误。Declaration:Iherebyd

6、eclarethatthedeclarationisfullyandaccuratelydexcribedabovebythepropershippingname,UNNo.,hazardsproperty,etc.Thegoodsisinallrespectsingoodconditionfortransportbysea.申报员姓名：张三申报单位名称（签章）###公司Declarer(signature):NameofDeclareUnit(seal)申报人员培训编号：###01填报日期：2016年7月10日No.:ApplyingDate:主管机关签注栏：Remarksbyth

7、eAdministration:紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：张三手机137########EmergencyContactPerson’sName,Tel,FaxandE-mail:此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。Thisdeclarationshouldbemadeintripartite,oneiskeptbytheAdministrationforfile,andtwoforthedeclareran