药物临床试伦理审查申请单.doc

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1、药物临床试验伦理审查申请单【2016】药临审字（）号伦理委员会：（药物）期临床试验拟在南华大学附属第一医院专业进行，现提交以下材料：⑴国家食品药品监督管理总局《药物临床试验批件》有□无□⑵组长单位伦理委员会批件有□无□⑶申办方资质有□无□⑷申办方委托书（如适用）有□无□⑸CRO资质（如适用）有□无□⑹药检报告有□无□⑺临床研究方案有□无□⑻知情同意书有□无□⑼研究者手册有□无□⑽研究病历有□无□⑾病例报告表有□无□⑿患者日记卡有□无□⒀招募受试者的材料有□无□⒁我院所有研究者简历、参加单位及研究者信息有□无□⒂保险合同有□无□⒃其他（）有□无□特向南华大学附一医院

2、伦理委员会提出申请，望批准。主要研究者签字：联系电话及Email：申请日期：