健康档案金永生().ppt

《健康档案金永生().ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、居民健康档案管理山西省卫生厅妇社处金永生健康档案管理需要思考的问题1.什么是健康档案？2.为什么建？3.为谁建？4.谁来建？5.建什么？6.怎么建？7.谁来用？8.怎么用？9.如何保障？一、概念与内涵二、目的和意义三、要求四、现状五、健康档案建立和使用六、健康档案管理的考核一、概念与内涵什么是健康档案？概念:社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程的系统化记录的文件。社区居民健康档案由三部分组成：个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。适应全科医疗服务的特点，除考虑病人个人，还要

2、考虑病人的家庭文化背景及其资源、社区健康问题的流行情况等。概念与内涵概念与内涵社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵居民个人健康档案内涵以问题为中心的健

3、康记录以预防为导向的健康记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内涵社区综合环境支持保障能力与发展潜力社区健康问题与危险因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力社区健康档案社区环境特征信息社区卫生资源信息需方信息供方信息内涵居民健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR）该各记录方式1

4、968年由美国的Weed等首先提出来的，并在家庭医疗中规定使用。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。POMR的内容病人的基础资料问题目录：包括主要问题目录、暂时性（或自限性）问题目录、长期用药清单所有问题应是已经确定、实际存在的，“不确定”或“还在猜测中”的问题不放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。问题描述（SOAP形式）:即按照主观资料、客观资料、评估、计划的顺序进行描述。病

5、程流程表等SOAP形式S(subjectiveinformation）：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加入其中。O（Objectivedata）：是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。A(Assessment):是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。健康问题的名称应采用WONCA制订的“基层医疗的国际分类，I

6、CPC”中的命名。（健康评价）P(Plan):是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查（诊断计划），针对健康问题应采取哪些治疗措施（治疗计划），如何对病人进行健康教育，是否需要会诊、转诊等。（健康指导）POMR的优点格式简明、重点突出、便于资料分类和统计；便于同行和国际间交流；能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价；记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式，促进门诊服务中的教学与科研；适合于计算机化的健康资料记录和资料

7、的分析及管理。POMR的设计思路以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）构建的一个三维逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。时序多维空间结构模型三维概念：生命周期健康问题干预活动与“病历”的区别：“病历”是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。它以疾病为导向，内容不全面、不系统。健康档案以问题为导向，按照不同的健康问题分类记录，若日后病人发生同一健康问题，其资料可以添加在该问题栏目中，相当于每个问题都有了自己的资料库，便

8、于日后的追踪、查询。其次，记录的内容更加全面。同时与“病历”又有联系。“病历”是健康档案的重要组成部分和主要信息来源，但健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性。二、目的和意义为什么建？-应付检查？目的