1005石门见证送样记录

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1、表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：砼试块出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷（0～50m）取样数量：1组代表数量：50m生产产地：制作日期：2012、7、1取样地点：施工现场送样日期：2012、7、29封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反

2、上山样品名称：砼试块出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷（50～100m）取样数量：1组代表数量：50m生产产地：制作日期：2012、7、10取样地点：施工现场送样日期：2012、8、8封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：锚杆出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷（0～100m）

3、取样数量：6根代表数量：1500根生产厂家：新泰·浩源科贸公司进场日期：2012、6、15取样地点：施工现场委托日期：2012、7、9封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：树脂锚固剂出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷（0～100m）取样数量：6支代表数量：3000支生产厂家：新泰·德

4、润科贸公司进场日期：2012、6、20取样地点：施工现场委托日期：2012、7、4封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：速凝剂出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷(0～100m)取样数量：25kg代表数量：200吨生产厂家：新泰·浩源科贸公司进场日期：2012、6、10取样地点：施工现

5、场委托日期：2012、7、4封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：水泥出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷(0～50m)取样数量：25kg代表数量：200吨生产厂家：青铜峡水泥厂进场日期：2012、6、13取样地点：施工现场委托日期：2012、7、4封样设施：封样人员：见证记录：依据施

6、工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：水泥出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷(50～100m)取样数量：25kg代表数量：200吨生产厂家：青铜峡水泥厂进场日期：2012、6、13取样地点：施工现场委托日期：2012、7、10封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格

7、证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：砂子出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷(0～70m)取样数量：25kg代表数量：400m³生产厂家：皮条沟进场日期：2012、6、25取样地点：施工现场委托日期：2012、7、4封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：取样员合格证号：见证检测单位（签章）接收人：接收日

8、期：表C1-6DB64/266-2003见证送样记录工程名称：暖泉煤业有限公司回风反上山样品名称：砂子出厂编号或编号：样品部位：回风反上山锚网喷(70～140m)取样数量：25kg代表数量：400m³生产厂家：皮条沟进场日期：2012、6、25取样地点：施工现场委托日期：2012、7、12封样设施：封样人员：见证记录：依据施工规范，同监理员从施工现场见证取样。见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：