2015乙肝诊疗指南解读(中英文)_北京乙肝专科医院.ppt

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1、2015年乙肝诊疗指南解读要点北京京科肝泰医院内容概要1.前言2.背景2.1流行病学和公共卫生负担2.2自然史3.方法学4.指南慢性HBV感染自然史慢性HBV感染自然史证据和推荐意见的分级指南考虑到的问题治疗终点（A1）理想终点（idealendpoint）是指HBeAg阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表面抗原（HBsAg）消失，伴或不伴血清学转换为抗-HBs。满意终点（satisfactoryendpoint）是指基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者，在停止治疗后持续病毒学和生化学应答最必须达到终点（mostdesirablee

2、ndpoint)是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长期抗病毒治疗中维持病毒学应答（应用敏感PCR法HBVDNA检测不出）应答的定义包括生化学应答、血清学应答、病毒学应答、组织学应答生化学应答：ALT恢复正常。分为治疗结束时的应答及治疗结束后的应答，后者的定义是治疗结束后1年内每3个月复查一次ALT，均维持正常（B1）血清学应答：a.HBeAg的血清学应答：指HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者出现HBe血清学转换b.HBsAg的血清学应答：所有慢乙肝的患者出现HBs血清学转换组织学应答：与治疗前相比肝炎活动指数（HAI）下降≥2分，纤

3、维化无加重。应答的定义（病毒学应答）治疗的适应证对HBeAg阳性或阴性的CHB，治疗的适应证是一样的，主要基于以下三个条件的综合（A1）：1、血清HBVDNA的水平（>2000IU/ml）2、血清ALT水平（>正常值上限（ULN）3、肝病的严重程度（中至重度活动性坏死炎症和/或至少中度纤维化时—肝穿或无创性检查证实）符合以上1、2、3条或其中的1、3条时就开始治疗治疗及肝穿的指证免疫耐受患者（HBeAg阳性、HBVDNA高水平、ALT持续正常）30岁以下无肝病证据，也没有HCC和肝硬化家族史者，不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3~6个月随访1次（B1）。30岁以上和/

4、或有HCC或肝硬化家族史者，要考虑肝活检或治疗。治疗及肝穿的指证HBeAg阴性患者ALT水平持续正常、HBVDNA水平在2000~20000IU/ml、没有任何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗（B1）。随访：每3个月进行ALT检测，每6～12个月进行HBVDNA检测，至少3年。3年后，应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进行终身随访（C1）。对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像，进行纤维化严重度的评估可能有用（C2）。治疗及肝穿的指证明显活动的CHB患者（ALT>2×ULN和血清HBVDNA>20000IU/ml）的HBeAg阳性和阴性患者即使没有肝活检，也可开

5、始治疗（B1）。代偿期肝硬化患者：若HBVDNA可检出，即是ALT正常也建议抗病毒治疗（B1）。失代偿性肝硬化患者：若HBVDNA可检出，则要立即开始应用NAs抗病毒治疗随着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著改善（A1）。当前治疗的结果应答的预测1.治疗前的因素应答的预测2.治疗过程中的因素治疗策略：使用长效干扰素或核苷类药物的有限疗程或核苷类药物的长疗程治疗干扰素具有免疫介导控制HBV的作用，脱离治疗后获得持续的病毒学应答。禁忌症是失代偿期肝硬化或自身免疫性疾病以及那些没有控制的严重抑郁或精神病患者。治疗策略ETV和TDF是强效HBV抑制剂，有较高的耐药基因屏障，作为

6、单药治疗的一线用药（A1）LdT是较强的HBV抑制剂，但耐药基因屏障低，在基线病毒量高的患者或治疗24周HBVDNA不转阴的患者中耐药率高。治疗策略有限疗程治疗：试图在脱离治疗后取得持续的病毒学应答Peg-干扰素α已替代普通干扰素治疗CHB（每周1次皮下注射），疗程48周，可用于HBeAg阳性和阴性患者。不推荐PEG-IFN联合NA的治疗有研究发现PEG-IFN联合LAM在治疗后的病毒学应答及血清转换不提高，PEG-IFN联合LdT出现了多发性神经病。治疗策略核苷类药物的有限疗程治疗在HBeAg阳性的CHB患者治疗中获得HBe血清学转换后是可以取得的，治疗之前具体疗程是

7、不能预测的选用强效和高基因屏障制剂以快速降低病毒并避免耐药（A1）。一旦获得HBe血清学转换，NA治疗继续12个月，可以使40～80%的患者获得持久的应答率（治疗结束后抗-HBe抗体持续阳性）治疗策略NA长疗程治疗对象：不能获得HBe血清学转换的HBeAg阳性患者、HBeAg阴性患者、肝硬化的患者（A1）单药治疗的一线选择应该ETV或TDF（A1），不管哪种NA，应保持HBVDNA抑制到检测线以下B1尚未见反映初始接受恩替卡韦和替诺福韦治疗的患者接受核苷类药物联合治疗的优势的资料C1治疗失败部分病毒学应答LAM或LdT治疗24周或ADV4