局部进展性肾癌诊治进展.pdf

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1、临床外科杂志2015年2月第23卷第2期JClinSurg，February2015．V01．23。No．2·87··专家笔谈·局部进展性肾癌诊治进展王志平马腾[关键词]肾细胞癌；治疗；进展肾细胞癌是泌尿生殖系常见的恶性肿瘤，大约占用。同时，将机体对肾癌免疫反应的分子标志物所有恶性肿瘤的3．5％。由于现代影像学技术的发(如VHL，CAIX或B7H1，细胞周期调控蛋白p27，eye．展，具有可触及的腰部肿块、肉眼血尿、腰部疼痛或是1inD1，pRb或p53及细胞增殖蛋白ki．157)的分析整合体重下降明显等典型临床表现的肾癌病例逐渐减到穿刺活检过程中更有助于临床医师正确诊断疾病，少¨J。目

2、前大多数就诊患者无明显症状，多为体检或选择治疗方案方式及判断预后为肾癌穿刺活检术带来因其他疾病就诊时偶然发现。更广阔的应用前景。男性不育指南(EUA)也将肾脏根据肿瘤进展将肾癌分为局限性肾癌、局部进展穿刺活检置于射频消融及系统治疗前，并作为术后随性肾癌及转移性肾癌。局部进展性肾癌是指伴有区域访的重要检查。CUA指南认为肾穿刺活检和肾血管性淋巴结转移和(或)肾静脉瘤栓和(或)下腔静脉瘤造影对肾癌的诊断价值有限。栓或(和)肿瘤侵及肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组三、保留肾单位手术的应用织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌。本文通2007年，Margulis等通过回顾分析601例pT．过七个

3、方面总结局部进展性肾癌的诊治进展。T，bN。M。RCC患者，发现高度选择后的局部进展性肾一、分期的变化癌，保留肾单位手术的安全性及肿瘤治疗效果与根治2010年版美国癌症联合会(AJCC)分期将肾上腺性肾切除术相同。但是欧洲泌尿外科学会(EAU)指受侵由1r3升级为T4(同侧肾上腺受侵)及M。(对侧肾南明确提出对于局部进展性肾癌，保留肾单位手术不上腺转移)，使得局部进展性肾癌不再包括肾上腺受推荐。CUA指南也明确提出，对于局部进展性肾癌，侵，临床分期仍为Ⅲ期(TNlM。、T2NlM0、T3N0M0、首选根治性肾切除术。LN，M。)，而一旦发现肾上腺受侵，临床分级就已经为四、肾上腺处理的原则

4、Ⅳ期。2003年Kobayashi等研究393例肾癌同时接受二、诊断手段的变化同侧肾上腺切除的患者，发现术前CT检查正常的患典型的腰部肿块、肉眼血尿及腰部疼痛症状已经者，同时行同侧肾上腺切除的优势是有限的。但术前非常少见，副瘤综合征也只有30％患者出现。临床影像学检查可疑侵犯或术中发现肾上腺周围炎性粘连上主要诊断手段仍是影像学检查。近年来，为了评估的患者，行同侧肾上腺切除可证明肿瘤侵犯。2005年肿瘤转移情况，推荐常规行胸部CT评估肺部转移情Alamdari等研究321例肾癌同时行同侧肾上腺切除况，有相应骨痛及碱性磷酸酶等改变的行全身骨显像的患者，发现同侧肾上腺转移是一个非常不利的预后评

5、估骨转移情况，有头痛及其他神经症状推荐行头部因素，建议对于局部进展性肾癌、术前影像学检查及术CT或磁共振评估脑转移情况，CT或彩超检查发现有中手术探查不能排除转移可能的患者，同时行同侧肾下腔静脉瘤栓行腹部磁共振进一步评估。另外为评估上腺切除术；然而，对于术前影像学检查及术中手术探远处转移灶还可行PET或PET—CT等检查。查可排除转移的患者，可不同时行同侧肾上腺切除。近年来，对肾肿瘤穿刺活检的认识也有了改变，美2011年Weight等研究了7125例分别接受根治性肾国专家发现临床I期肾脏肿瘤中20％为良性，这使医切除术及保留肾单位手术的肾癌患者，发现对高风险师重新认识到穿刺活检在小肾癌诊

6、断中的重要作的患者同时常规行同侧肾上腺切除术似乎没有提供任何肿瘤收益，反而加重了对侧肾上腺的负担，所以建议只在有明显术前及术中证据的条件下才行同侧肾上腺[DOI]10．3969／jissn．1005-6483．2015．02．002作者单位：730030兰州大学第二医院泌尿外科研究所／甘肃省泌切除。EAU指南推荐，在术前影像学检查及术中探查尿系疾病诊疗中心未见明显肾上腺侵犯证据的情况下，同侧肾上腺切除·88·临床外科杂志2015年2月第23卷第2期JClinSurg，February2015，Vo1．23，No．2是不推荐的。CUA指南推荐根治性肾切除不常规行(1)0级瘤栓手术方案：在瘤

7、栓近心端切断肾静脉，连同侧肾上腺切除术，但在以下情况推荐同时行同侧肾同肾脏、肾周脂肪一并切除，不阻断对侧肾静脉和腔静上腺切除术：术前CT检查发现肾上腺异常和术中发脉；(2)I级和Ⅱ级瘤栓手术方案：选择Chevron切口现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。等，有效控制腹部大血管，便于结扎肾动、静脉，减少出五、肾癌根治的途径2005年Desai等随机对照血，有利于处理肾脏巨大肿瘤。对于离肝门位置较远前瞻性研究102例肾癌患者，行腹