肾癌并发静脉癌栓的诊治进展

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1、万方数据临床泌尿外科杂志2009年11月第24卷第11期。肾癌并发静脉癌栓的诊治进展张涛1于德新2△·875··综述·[摘要]手术可明冠改善肾癌并发静脉癌栓患者的预后。根据术前对痛栓的顶端高度的精确估计，进而采用相应的手术方式如体外循环、背驮式肝移植技术或静脉旁路技术是手术成功的关键。[关键词]肾肿瘤；癌栓；诊断；治疗doi：10．3969／j．issn．1001—1420．2009．11．030[中图分类号]R737．11[文献标识码]A[文章编号]1001—1420(2009)11-0875—04肾细胞癌(renalcellcarcinoma，

2、RCC)发生率占成人恶性肿瘤的2％～3％，且有逐年上升趋势。肾细胞癌的出瘤血管主要是肾静脉和下腔静脉，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉到肾静脉，在肾静脉系统内形成癌栓，并可进一步伸入下腔静脉甚至右心房。肾癌并发肾静脉或下腔静脉癌栓的发生率约占肾癌总发生率的4％～10％，并发心房内癌栓约占1％。在过去30年里，肾癌并发静脉癌栓的诊断及治疗方面取得很大进展，现综述如下。1手术适应证肾细胞癌对化疗和放疗不敏感，各种辅助治疗的效果均不确切。目前对于单个患者而言，完整切除肿瘤组织是惟一可能治愈肾癌并发静脉癌栓的方法。不伴有局部淋巴结转移且无远处转移的各类

3、型癌栓患者均适合手术治疗，甚至有转移但身体一般情况良好的患者也可同时切除肿瘤原发灶及转移灶，以减少瘤负荷¨3。1．1影像学检查和术前评估并发静脉癌栓的肾癌手术成功的关键是术前射癌栓的顶端高度的精确估计，进而采取不同的手术方式。术前町通过各种影像学检查包括彩色多酱勒超声、螺旋CT、下腔静脉造影、MRI等对癌栓的状况进行评估。术前彩色多普勒超声对诊断下腔静脉癌栓帮助较大，依据栓子中是否测及动脉频谱，可鉴别该栓子是癌栓还是血栓，初步诊断准确率81％。’。术前经食道彩色多普勒超声对于可疑腔静脉癌栓的诊断和癌栓头端高度的评价有很高价值，但因其系有创性检查H精

4、确度并不高于MRI，故术前更倾向于MRI检查。若术前怀疑癌栓突入右心房，则应常规行超声心动图检查以了解癌栓是否浸润。术中应用经食道彩色多普勒超声心动图可实时监测取栓情况以了解癌栓有无移位以及心房中有无1安徼医科大学第二附属医院泌尿外科(合肥，230601)2安徽医科大学第一附属医院泌尿外科△审校者[通信作者]于德新(E-mail：yudx__urology(茧yahoo．com．cn)气栓形成，明显降低致死性并发症的发生率∞“3。静脉癌栓在CT上表现为一低密度的充盈缺损和静脉直径的增宽，对于诊断静脉癌栓的存在与否符合度较高，但对于确定癌栓在静脉内的

5、延伸范围较MRI稍差。随着螺旋CT的发展和计算机技术的进步，CT血管造影(computerizedtomo—gra—phyangiography，CTA)在临床应用越来越广泛。CTA可在延迟静脉相显示肾静脉和下腔静脉，此时原发肿瘤和静脉内腔增强明显，而癌栓无明显强化，形成强烈对比，提高了诊断准确率。同时CTA也能显示水平面冠状面和矢状面等不同层面，故其在癌栓诊断方面具有与MRI类似的价值¨3。下腔静脉造影可以证实癌栓的存在，并了解下腔静脉阻塞后的侧支循环情况，但因其为有创性操作，以及当下腔静脉完伞阻塞时造影只能显示癌栓远心端的尾部而不能冠示其近心端

6、等原因，现应用较少。MRI具有无创的特点，可以在冠状面矢状面不同层面成像，清晰显示肿瘤m管结构，明确癌栓延伸范围，尤其是对癌栓侵犯静脉擘有很高的敏感度和特异度¨省’。目前，对于肾功能衰竭、下腔静脉梗阻或造影剂过敏者，MRI町以替代下腔静脉造影，只有当存在MRI检查禁忌证：植入心脏起搏器、严重心理疾病、植入眼部假体等或者MRI检查结果不清楚时才行CTA或下腔静脉造影。MRI和CTA是目前确定静脉癌栓范围最好的方法。I．2癌栓分型根据术前影像学结果对癌栓水平进行合理分型，是正确选择手术方法的前提，也是各位学者交流手术经验的重要保证。但目前在世界范围内尚

7、无癌栓分型的统一标准，各位学者多根据自己的临床经验，以及癌栓与肾静脉肝静脉和膈肌的关系对癌栓进行分型。Wilkinson根据癌栓与膈肌关系将其分为3型：癌栓位于肾静脉内；癌栓位于肾静脉以上膈肌以下；癌栓位于膈肌以上。Pritchett根据癌栓与肝脏的关系将其分为肝下型、肝后型和肝上型。Pan—tuck将癌栓分为膈上型(癌栓位于心房内和癌栓位万方数据·876·于心包内心房外)，膈下型(癌栓位于肝后和癌栓位于肝下)。美国Mayo医学中心将癌栓分为五型：①癌栓局限在肾静脉内；②癌栓位于下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处<2cm；③癌栓位于肝脏下缘以下的下

8、腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处>2cm；④癌栓在肝脏下缘以上，膈肌以下；⑤癌栓位于膈肌以上下腔静脉内∽3。Ciancio