肛周脓肿手术知情同意书.doc

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1、东营同安胸外科医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：28岁病历号：000疾病介绍和治疗建议1、盆腔炎2、混合痔3、陈旧性肛裂4、内口瘘5、贫血（轻度），需要在局部浸润麻醉下进行混合痔外切内剥术+肛门肛裂痔瘘切除术。手术潜在风险和对策医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮

2、疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中损伤肛门外括约肌致术后大便失禁；3)切口延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；4)术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；5)脑并发症：脑血管意外、癫痫；6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；8)血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；9)术后胃肠道出血，应激性溃疡，

3、严重者死亡；10)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；11)术后复发；术后切口处水肿；术后瘢痕形成致肛门狭窄；12)其它目前无法预计的风险和并发症。24.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及

4、术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的

5、其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日2