第六章 医疗保险模式的国际比较 美国 新加坡

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1、第六章　医疗保险模式的国际比较第六章　医疗保险模式的国际比较本章内容：一、国家医疗保险模式(英国)二、社会医疗保险模式(德国)三、商业医疗保险模式(美国)四、储蓄医疗保险模式(新加坡)第三节　商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式：将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。主要代表：美国第三节　商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：1.社会人群自愿投保2.保险人与被保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4

2、.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的一、美国的医疗保险制度概况1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司BlueShield/BlueCross2.营利性商业保险公司（一）社会医疗保障美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上低收入人群1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS（三）管理式医疗组织1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划BlueCross&BlueShield产生与发展：1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)

3、大学校医院，为教师提供健康保险计划1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目,并发展成蓝盾计划。1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划BlueCross&BlueShield特点：蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。在税收上，享有优惠政策。2.管理式医疗组织一种可能的定义：

4、是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用。管理式医疗主要特征:1.严格的医药使用审核;2.医生医疗行为模式的监督和分析;3.使用初级保健医生来管理病人;4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;5.质量促进计划;6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.管理式医疗基本目标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用2.管理式医疗组织代表性组织：1.健康维护组织HMOs投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。

5、针对HMO模式竞争性反映2.优先服务提供者组织PPOPreferredProviderOrganization3.服务点计划POSpoint-of-service1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为ＨＭＯ提供资金支持；任何拥有２５名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择（预付式）。结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点基本特征优先服务提供者组织PPO健康维持组织HMO选择可选择医生只限HMO医生供方财务风险无有医生支付方式费用表(折扣)人头费/工资成本控制部分有医生行为适宜服务医院支付方式按天数或折扣按天数或人数使用控制适度的住院前审批严格把关病人病人限

6、制可选医生自付比例低不能选医生预防措施有技术发展一般以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分：1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)你以前是否患病?3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：8-11可以选

7、择HMO医疗保险得分：12-16可以选择POS医疗保险得分：17-20可以选择PPO医疗保险得分：21-24可以选择一次一付医疗保险二、美国历届政府的医疗保险改革（一）如何扩大医疗保险的覆盖面1935年，罗斯福总统期间，通过《社会保障法》，联邦政府进入医疗领域。1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战”