急诊科实境案例脑出血[1][1]

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1、急诊科实境案例内容分值扣分原因一、急救流程：120到达→护士出门迎接→迅速安置病人正确体位→快速查体、询问病史、评估病情→通知医生（请求护理协助）→同时给予必要的抢救措施→安全护送10二、汇报病史：（脑动脉瘤破裂出血）患者女性，60岁，因“头痛伴呕吐半小时。”由120救护车接入急诊，救护车途中头痛，神志清、精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反应灵敏，脉搏：67次/分，呼吸：18次/分，血压：103/78mmHg。入院症见：头痛，呕吐一次胃内容物。查体：体温：36℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压

2、：145/75mmHg。神志清，精神萎，面色苍白，大汗，情志思虑，呼吸均匀，舌质淡红，苔薄白，脉细数，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反应灵敏。CT口头报告示：脑出血。患者头颅CT返回后呈昏迷状态，叹气样呼吸，6次/分，大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反应迟钝。10三、护理评估1、神志、瞳孔、血压、呼吸、心率、脉氧、体温、精神状态、肢体活动、脑膜刺激征、舌、苔、脉、皮肤、汗出。2、头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。3、既往史、过敏史、用药史、社会支

3、持。4、辅助检查结果：头颅CT、数字减影血管造影（DSA），脑脊液检查。20四、抢救措施1、快速迎接，快速收集资料，患者姓名、年龄、头痛的性质、伴随症状、是否用药和治疗，有无家属陪伴，既往史，过敏史。2、迅速安置患者，20头部抬高15-30度，（昏迷患者仰卧，头偏向一侧），告知患者绝对卧床休息，上护栏。通知急诊抢救室医生诊治。保持环境安静，避免各种刺激。建立腕带识别登记。3、主导护士建立心电监护。4、保证呼吸道通畅。及时清除呕吐物，观察呕吐的性质，量，颜色，做好记录。给予氧气吸入（2-3升）。（副护士）5、主导护士

4、开通静脉通路，使用留置针。6、配合医生完成检查，治疗，用药。备好吸引器，抢救车，呼吸机等急救器械。7、护送CT检查前准备，准备氧气，监护仪，简易呼吸器，检查单，联系放射科做好检查准备。安排护士，医生，护工护送并做好途中监护，防止坠床，病情变化，及时做好抢救准备。8、电话口头报告危急值脑出血时，立即启动危急值登记处理流程。做好登记报告工作，通知抢救医生紧急处理，专科医生会诊。9、返回抢救室后继续密切监测生命体征，神志，呼吸，头痛等病情变化，做好抢救记录，安抚鼓励患者，消除恐惧、紧张情绪，告知家属疾病的严重性，并做好解

5、释沟通工作。10、患者出现呼吸不规则、呼吸表浅、潮式呼吸、叹息呼吸、鼾声呼吸等，血氧饱和度逐渐下降时，应及时通知医生，给予简易呼吸器辅助呼吸，通知麻醉科做好气管插管准备。抢救室内，吸引器准备，呼吸机准备。11、观察大小便情况，给予保留导尿，保持会阴部清洁。12、每15-30分钟观察生命体征，神志，瞳孔一次。直到病情稳定为止。13、配合麻醉师做好气管插管，给予吸引吸痰。做好插管型号，方式，深度的记录。配合医师做好呼吸机的使用，根据病情，体重调节呼吸机使用模式和参数，SIMV模式，频率14次/分，氧浓度50%，潮气量8

6、ML/Kg，并记录。半小时后血气分析。14、配合医师使用止血药，升压药，呼吸兴奋剂，脱水药等，注意水，电解质和酸碱平衡，滴速，管道情况，用药反应，准确记录出入量。15、每4小时测量体温一次，如体温超过38度，给予头部冰块或冰帽，腋下放冰袋，降低脑代谢和颅内压。16、急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理，口腔护理，管道护理。17、护送住院或手术时按院内危重病人转运流程执行。18、抢救室终末处理，完善抢救记录，清点核对抢救药品和费用。五、考官提问：（1）问：病人入院时主要问

7、题是什么？怎样评估和处理？护士答：患者入院时主要问题是头痛。我们要评估患者头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。我们应将患者抬高床头，取舒适安全的体位，给予心理安慰，吸氧，监护，同时做好相应的检查。（2）问：患者可能最严重的并发症是什么？如何处理？护士答：脑出血最严重的并发症是脑疝，护理要点：1评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生。2配合

8、抢救：保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给予吸氧；建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。20知识点：Glasgow昏迷评分法：20从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分