骨折护理查房记录

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1、护理业务查房日期：2011年8月日参加人数：人学时：1小时主持人：内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。查：责任护士：患者xxx，男性，24岁。患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下段骨折2、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧

2、瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400ml，予以留置尿管接床边袋。右大腿接负压引流球，。术后安返病房。生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。术后第2天，患者于

3、晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注盐酸曲马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白55g/L，即给予输同型红细胞悬液4个单位。给予输液、输血后患者症状

4、好转，病情稳定，至输血、输液完未发生不良反应。截止于7月31日负压引流管共引流出血性液体60ml，予以拔出负压引流管，加压包扎，未出现活动性出血现象。于8月1日复查血常规，结果回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白76g/L，即给予输同型红细胞悬液2个单位，至输血完未出现不良反应。于8月5日予以拔出尿管，并以自行排尿，留置尿管期间患者未出现尿路感染现象。根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。一、护理问题（1）体液过多（2）体温过高（3）潜在的血液循环障碍（4）潜在的并发症：肌肉萎缩、关节僵硬及感染（5）有皮肤受损的危险（6）便秘（7

5、）疼痛（8）躯体移动障碍(9)潜在废用综合征（10）自理缺陷（11）睡眠型态紊乱（12）恐惧焦虑（13）知识缺乏二、护理措施（1）应观察患肢的血液循环，包括观察患肢皮肤温度、颜色，足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，及患肢末梢感觉、运动。（2）处理体温异常（3）维持有效循环血量（4）防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。(5)防止肌肉萎缩、关节僵硬，加强功能锻炼，促进康复（6）术后引流管接负压引流瓶，保持引流通畅，观察引流液的颜色及性状。（7）监测病人有无感染症状和体征保持敷料干燥（8）使患者平卧，抬高患肢，促进静脉回流减轻水肿，定时更换卧位

6、，预防压床和坠积性肺炎的发生。（9）指导并助病人转移注意力和实施放松治疗，疼痛严重时可按医嘱使用止痛剂，注意观察药物的副作用。(10)鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物。（11）加强饮食调护，提高自身的抗病能力。　（12）保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更换污染床铺。（13）鼓励病人叙述恐惧、紧张、焦虑的心理感受，在治疗和检查时，安慰和鼓励患者，以取得患者的配合。（14）向病人及家属介绍与病情有关的问题，向病人及家属介绍病区环境和有关规章制度，主管医生和责任护士。以PIO形式书写：P1：有肺部感染的潜在危险：长期卧床病人活动少，痰液不易咳

7、出，易患坠积性肺炎I1：患者未发生肺部感染O1：①置空调房间，保持室温18~22.C，湿度50%~70%，病室每日通风透气3~4次，避免对流风。②指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约2000ml，保持口腔的清洁。③谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。P2：潜在危险：有伤口感染的潜在危险I2：患者未发生伤口感染O2：①进行操作时严格遵守无菌操作规程。②密切关注患者感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素，注意用药的作用及不良反应。③控制探视，减少外源性感染因素。④监测体

8、温的变化。P3：潜在危险：有血栓形成的潜在危险I3：