骨盆骨折内固定术知情同意书

骨盆骨折内固定术知情同意书

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时间:2017-12-17

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1、骨盆骨折内固定术知情同意书患者姓名:,性别:,年龄:岁,床号:床。住院号:。术前诊断:手术方式:参加手术医师:麻醉方式:患者拟定于年月日实行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知:1、麻醉意外(包括麻醉药物过敏,硬膜外出血,神经马尾损伤,感染,低血压,休克,窒息,低氧血症等),心跳、呼吸骤停,危及生命。2、心脑血管意外(包括心肌梗死,心率失常,心力衰竭,低血压休克,脑梗塞等),危及生命。3、术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤重要血管出现大出血,导致失血性休克;亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克,严重时危及生命。4、术中

2、可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状。5、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭)、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症,或难以预料的病情变化,可能危及生命。6、髋臼骨折难以复位,或手术中无法整复固定。术中可能根据具体情况改变手术方案。7、术后引流不通畅,切口可能渗血、出血,需要重新置管,并且可能出现大片皮下瘀斑。术后切口裂开、延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩;手术切口可能出现线结反应或脂肪液化。8、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部

3、感染,甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎。9、手术部位软组织内可能并发异位骨化症。10、术后可能并发双下肢深静脉血栓,导致患肢肿胀、缺血,甚至坏死;若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞,危及生命。11、术后因肢体活动减少、卧床时间延长,可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。12、术后须在医师指导下进行关节功能锻炼,可能需辅助外固定或牵引等治疗。13、术后内置物松动、断裂、脱落,需再次手术治疗。14、术后骨折不愈合,延迟愈合,畸形愈合,再骨折;15、术后关节功能障碍,关节僵硬;或下肢疼痛、麻木、局部皮肤感觉障碍;或出现双下肢不

4、等长等畸形。16、术后发生内置物的排异反应。17、因为伤情很重,术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等,需二次手术。18、骨折愈合后需及时取出内置物。19、其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重。2本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予

5、以尽力抢救。是否同意,请书面表明意愿并签字。谈话医师签名:年月日时患者手术签字同意书本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗,且愿意承担如前所述(共计条)风险,同意医生实施前述手术方案,同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解,目前及以后不再对上述问题提出异议。患者(代理人)意见:患者(代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者关系):年月日时本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵院需手术治疗。经医师向我

6、说明各种治疗方案的优、缺点后,我决定拒绝接受上述手术治疗,由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿,以后对此不提出异议。患者(代理人)意见:患者(代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者关系):年月日时2

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