学生心理咨询预约卡.doc

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1、心理咨询预约单生活对于每一个充满梦想的人都不是一件容易的事情。在奋斗的过程中，有成功、有失败、有喜悦、有悲伤…….然而，家却总是温馨的——这就是让你停靠、为你加油的“心灵的港湾”，当你感到紧张、焦虑、忧郁、孤独、无聊、苦恼……时，请来心灵的港湾坐坐吧!请预先告诉我们你来访的时间：我想与心理老师谈谈，请为我安排一个时间。我的问题是（在符合你的情况的选项下打“∨”。□成长□健康□情感□学习□家庭□人际关系□违反班级校纪□其他我方便的时间是：1、＿＿＿＿＿＿2、＿＿＿＿＿＿3、＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿＿＿年月日备注：﹉﹉﹉★﹉﹉

2、﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉心灵港湾回执（老师填写）：谢谢你的信任，我们将遵守心理咨询的原则，为你提供帮助我们约定的时间：＿＿＿＿＿＿年月﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉心理咨询预约单生活对于每一个充满梦想的人都不是一件容易的事情。在奋斗的过程中，有成功、有失败、有喜悦、有悲伤…….然而，家却总是温馨的——这就是让你停靠、为你加油的“心灵的港湾”，当你感到紧张、焦虑、忧郁、孤独、无聊、苦恼……时，请来心灵的港湾坐坐吧!请预先告诉我们你来访的时间：我想与心理

3、老师谈谈，请为我安排一个时间。我的问题是（在符合你的情况的选项下打“∨”。□成长□健康□情感□学习□家庭□人际关系□违反班级校纪□其他我方便的时间是：1、＿＿＿＿＿＿2、＿＿＿＿＿＿3、＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿＿＿年月日备注：﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉心灵港湾回执（老师填写）：谢谢你的信任，我们将遵守心理咨询的原则，为你提供帮助我们约定的时间：＿＿＿＿＿＿年月﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉