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时间：2018-12-06
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1、心理咨询记录（学生用）受理年月日（新、旧）学生№姓名：男______________女出生年月日（岁、月）年月日学校名______________________年级班所在地电话班主任：保护者姓名（男、女）岁与学生关系职业（单位）电话：现住所(邮编、电话)地址：用伴者姓名（男、女）所在地电话与学生关系负责人主诉（咨询的主旨、问题概要）处理处理内容受理者处理理由心理咨询记录（成人用）受理年月日（新、旧）成人№姓名：男______________女出生年月日岁年月日现住所：电话：单位：所在地：电话：介绍者：所在地：负责人：电话：主诉（咨询的主旨、问题概要）处理内容受理者处理理由咨询记录#年月日
2、№姓名内容印象问题·方针家庭环境№姓名家庭成员关系姓名出生年月年龄学历职业其他家庭状况（家庭气氛、主要养育者、养育态度、环境忽变）父母及主要养者育的一般情况、性格经济状况居住环境
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