关于甲型H1N1调查问卷.doc

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1、关于甲型H1N1调查问卷感谢您参加我们的研究！本调查是关于甲型H1NI流感的一些相关问题的调查，本调查无需填写姓名，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案打勾“√”。您的回答将对增强广大大学生面对突发公共卫生事件的应激能力提供帮助。专业:A：理、工科类B：医学类C：文科类性别:A：男B：女年级：A：大一B：大二C：大三D：大四家庭所在地：A:城市B：乡镇C：农村第一部分关于甲型H1N1流感一般情况的心理调查请在最适合你本人情况的数字上打勾！1.你对甲型H1N1流感有过明显的恐

2、惧担忧吗?A有过B基本没有2.你对甲型H1N1流感相关知识熟悉吗?A比较熟悉B不很熟悉3.你认为自己可以避免感染甲型H1N1流感吗?A较容易避免B不很容易避免4.你认为H1N1流感对你的影响大吗？A有影响B没有影响5.周围人对H1N1流感病毒的紧张度会对你产生有影响吗？A有影响B没有影响6.你对你的学校里采取的对于H1N1等流感病毒的预防措施感到满意吗？A比较满意B不满意8.你对学校关于H1N1等流感病毒的信息指导工作满意吗？A比较满意B不满意9.你为预防H1N1买过预防药或保健品吗？A买过B从没买过10.你

3、为预防H1N1戴过口罩吗？A戴过B没戴过第二部分简易应对方式问卷第三部分焦虑自评量表（1）我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。（2）我无缘无故地感到害怕(害怕)。（3）我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。（4）我觉得我可能将要发疯(发疯感)。（5）我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。（6）我手脚发抖打颤(手足颤抖)。（7）我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。（8）我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。（9）我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。（10）我觉得心跳很快(心悸)。（11）我因为一

4、阵阵头晕而苦恼(头昏)。（12）我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。（13）我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。（14）我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。（15）我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。（16）我常常要小便(尿意频数)。（17）我的手常常是干燥温暖的(多汗)。（18）我脸红发热(面部潮红)。（19）我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。（20）我做恶梦(恶梦)。第四部分1.你是否有许多不同的业余爱好？2.你是否在做任何事情以前都要停下来仔细思考？3.你的心境是否常有起伏？4.你曾有过明

5、知是别人的功劳而你去接受奖励的事吗？5.你是否健谈？6.欠债会使你不安吗？7.你曾无缘无故觉得“真是难受”吗？8.你曾贪图过份外之物吗？9.你是否在晚上小心翼翼地关好门窗？10.你是否比较活跃？11.你在见到一小孩或一动物受折磨时是否会感到非常难过？12.你是否常常为自己不该作而作了的事，不该说而说了的话而紧张吗？13.你喜欢跳降落伞吗？14.通常你能在热闹联欢会中尽情地玩吗？15.你容易激动吗？16.你曾经将自己的过错推给别人吗？17.你喜欢会见陌生人吗？18.你是否相信保险制度是一种好办法？19.你是一个

6、容易伤感情的人吗？20.你所有的习惯都是好的吗？21.在社交场合你是否总不愿露头角？22.你会服用奇异或危险作用的药物吗？23.你常有“厌倦”之感吗？24.你曾拿过别人的东西吗（那怕一针一线）？25.你是否常爱外出？26.你是否从伤害你所宠爱的人而感到乐趣？27.你常为有罪恶之感所苦恼吗？28.你在谈论中是否有时不懂装懂？29.你是否宁愿去看书而不愿去多见人？30.你有要伤害你的仇人吗？31.你觉得自己是一个神经过敏的人吗？32.对人有所失礼时你是否经常要表示歉意？33.你有许多朋友吗？34.你是否喜爱讲些有

7、时确能伤害人的笑话？35.你是一个多忧多虑的人吗？36.你在童年是否按照吩咐要做什么便做什么，毫无怨言？37.你认为你是一个乐天派吗？38.你很讲究礼貌和整洁吗？39.你是否总在担心会发生可怕的事情？40.你曾损坏或遗失过别人的东西吗？41.交新朋友时一般是你采取主动吗？42.当别人向你诉苦时，你是否容易理解他们的苦哀？43.你认为自己很紧张，如同“拉紧的弦”一样吗？44.在没有废纸篓时，你是否将废纸扔在地板上？45.当你与别人在一起时，你是否言语很少？46.你是否认为结婚制度是过时了，应该废止？47.你是否

8、有时感到自己可怜？48.你是否有时有点自夸？49.你是否很容易将一个沉寂的集会搞得活跃起来？50.你是否讨厌那种小心翼翼地开车的人？51.你为你的健康担忧吗？52.你曾讲过什么人的坏话吗？53.你是否喜欢对朋友讲笑话和有趣的故事？54.你小时候曾对父母粗暴无礼吗？55.你是否喜欢与人混在一起？56.你如知道自己工作有错误，这会使你感到难过吗？57.你患失眠吗？58.你吃饭前必定洗手吗？59.你常无缘