广州社会保险医疗业务办理申请表.doc

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1、广州市社会保险医疗业务办理申请表申请单位/人申请日期年月日申请事项申请事由：申请单位/人（签名或盖单）：温馨提示：1.单位申请请加盖单位公章，个人申请由申请人亲笔签名。申请人非参保人本人的，可由父亲、母亲等监护人或直系亲属代为申请。2.涉及费用拨付账户变更的，请列明新拨付账户开户名称、账号、开户银行名称，并写明变更原因。上述账户信息不能在申请表中进行修改，如填写错误，请重新填写申请表。3.已办理长期异地就医备案临时回本统筹区内定点医疗机构发生急诊留观及急诊住院，请写明就医原因及经过。4.异地急诊（异地探亲/旅游期间急诊就医），请写明探亲/旅游时间、地点、就

2、医原因及经过。5.未经核准，因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医疗机构就医，请写明就医原因及经过。工伤职工收到《工伤认定决定书》后，在广州市工伤保险定点医疗机构就医应按规定记账，如因参保人未出示工伤认定材料等原因造成无法正常记账的，参保人需在此申请表中承诺后续治疗按要求就医。6.新生儿追溯（在异地医院发生费用），请写明就医原因及经过。7.申请变更普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目选点定点医疗机构，需注明改点原因、原选定医院和更改后选定医院名称。8.此表可现场填写。