教学查房-感染性休克.ppt

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1、感染性休克患者的ICU治疗——教学查房马鞍山市人民医院ICU陈俊舒适CaserecordsoftheDrumTowerhospital目录病例介绍讨论与小结Case男性，78岁入院时间：2011-04-12因“腹痛一天余”入院入院查体：生命体征:Bp110/80mmHgHR140bpm腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）诊断性腹腔穿刺：脓性液体入院诊断胃窦部穿孔弥漫性腹膜炎感染性休克入院主要处理急诊手术剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术手术1.5小时，术中补液4000ml多巴胺维持血压，61/39mmHg术

2、后入ICU处理留取腹腔引流液及血液标本积极液体复苏MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测控制感染：肠穿孔经验性用药→泰能循环肾脏MAP↓43mmHgLAC↑6.5mmol/LDA、NE腹膜炎体征尿量减少Cr267umol/L?SvO2CVP腹部感染性休克、急性肾功能不全休克！The12thhour液体复苏后Lac3.5mmol/LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2？补液量4000ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血管活性药物。复苏目标？The24thhoursevereSIRS及器官

3、功能损害加重severeSIRS：T38.5℃（腋下）HR110bpmWBC1.38×109/L，N78.2%急性肾功能衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25ml/h持续CRRT治疗两天1用药3d编号抗生素剂量用法给药方式1泰能1.0q6hivgtt2舒普深2.0q8hivgtt抗生素用药情况表7d15d注：用药停药11二重感染起效12两周后发生二重感染：曲霉菌鲍氏不动杆菌d7病情好转循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；肾功能：明显好转，尿量2400m

4、l/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。病情再度恶化感染及器官功能加重（d14）感染：T↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N92.2%）休克：依赖液体复苏及DA+NEARDS：氧合指数小于200mmHg肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升目录病例介绍讨论与小结感染性休克病人ICU治疗的问题讨论感染性休克：集束化治疗原则液体复苏：复苏目标血管活性药物：应用原则感染性休克集束化治疗原则明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。1、早期血清乳酸水平测定2、抗生素使用前留取病原学

5、标本3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗4、如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg5、持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70﹪；6、积极控制血糖；7、糖皮质激素的应用；8、机械通气患者平台压＜30cmH2O；9、有条件医院可使用活化蛋白C。液体复苏治疗的目标严重感染与感染性休克早期复苏应达到1)MAP（平均动脉压)≥65mmHg：2)中心静脉压8

6、~12mmHg3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2≥70%。4)尿量恢复≥0.5/kg/h5)血乳酸水平下降严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。6)皮肤灌注良好7)意识清楚血管活性药物治疗应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg；2、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然性休克首选药物；2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺血管活性药物治疗血管活性

7、药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值大于7.35，乳酸正常；最终目标：防止MODS,降低感染性休克病死率。问题感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？Thanksyou!