2014年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点.docx

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1、2014年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点一、高热护理诊断及相关护理措施护理诊断：1体温过高：2有体液不足的危险：3有皮肤完整性受损的危险：4口腔粘膜改变：针对首优护理措施(1)卧床休息，观察体温变化，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次并作为主录。(2)诊断未明确前，不能过多使用退热药。(3)体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。高热无汗或有表证者不宜冷敷。另可针刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。(4)高热患者宜半流饮食，并劝病员多饮水，成人每日至少3000ml。(5)体

2、温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变化。(6)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。(7)对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏，防止坠床发生。（8）出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。（9）衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。（10）遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。（11）高热患者予吸氧。二、休克护理诊断及相关护理措施?护理诊断：1、体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。2、组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。3、气体20/20交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。4

3、、有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。5、有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。6、潜在并发症多器官系统衰竭（MSOF）。针对首优护理措施：一、扩充血容量的护理1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。4、安置头胸及双下肢各抬高10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。

4、二、改善组织灌流的护理改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。1、血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏

5、死。20/20三、其他护理1、促进气体交换①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6-8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。2、处理体温异常对于体温过低者，采用保暖措施，输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38℃以下。3、防止损伤和感染①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染

6、和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。4、心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。三、昏迷护理诊断及相关护理措施?护理诊断：（1）意识障碍：与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关（2）有误吸的危险：与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关（3）有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关（4）有感染的危险：与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅，留置导尿有关首优护理诊断相关护理措施：（1）密切观察病情变化：观察

7、生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化，注意有无瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录。（2）若出现体温20/20急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、对光反应消失，均提示病情严重须及时与医师配合抢救。（3）确保呼吸道通畅。（4）尿便异常的护理：留置导尿的护理；保持大便通畅；保持会阴部的清洁、干燥。（5）并发症的预防及护理：预防呼吸道感染；预防褥疮。四、疼痛护理诊断及相关护理措施（附胸痛、腹痛、头痛等护理措施）由于疼痛本身就是一项护理诊断，因此，需要根据实际病例具体分析。1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位

8、不适有关。