2016寒假游学免费讲座报名表

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1、2016寒假遊學免費講座報名表填完此報名表後，請再來電確認是否收到預約日期年月日□2:00-4:00PM美西柏克萊□4:00-6:00PM英國倫敦若以上時間皆無法到場，請填方便的時間，由顧問老師與您連繫＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿講座地點文化大學推廣部建國本部台北市建國南路二段231號B303教室(地下三樓)敬請多加利用網路報名(填妥後請回傳cylee@sce.pccu.edu.tw)填表日期年月日中文姓名英文姓名(護照)英文別名性別□男□女出生日期年月日身份證號碼手機家裡電話傳

2、真號碼護照號碼護照效期年月日EMAILSkype/Line是否持有其他國籍護照或綠卡□是國家:___________□否目前就讀學校科系年級服務機構電話職稱郵寄地址□□□戶籍地址□□□緊急連絡人連絡電話關係是否參加過海外遊學/夏令營□否，我不曾參加過海外遊學/夏令營□是，我曾參加過海外遊學/夏令營，去的地方是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿預計出國年度年月希望遊學的地點□美西-柏克萊□英國–倫敦其它地點：______________資訊來源□推廣部首頁□攤位洽詢□學校海報□電子報□BBSorPTT□考場傳單□新識力□

3、展場傳單□文大校訓□Facebook□親友介紹親友姓名：＿＿＿＿曾參加過的團：＿＿＿＿＿＿＿□Google關鍵字查詢□Yahoo關鍵字查詢□其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報名相關規定1.如有相關疑問歡迎來電02-27005858分機8580~85852.如不克網路報名，請填妥後傳真02-27035978□我自己來參加□父母同行　□親友同行中國文化大學推廣教育部︱國際發展中心海外組︱Tel：02-27005858分機8580-8585