恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄治疗-论文.pdf

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1、国际外科学杂志2014年5月第4】卷第5期恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄治疗李玉民张军强恶性梗阻性黄疸(Maliglrantobstructivejaundice，信息，根据扩张的左、右胆管连续性中断的部位，能较MOJ)是指因恶性肿瘤如胰头癌、胆管癌、胆囊癌、十准确判断肿瘤部位、大小及浸润范围』。有创性的二指肠肿瘤或壶腹部肿瘤压迫或阻塞肝外胆道而导影像学检查包括经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous致的黄疸_1J。MOJ由于黄疸出现时肿瘤多数已进入transhepaticcholangiography，PTC)和内镜逆行胰胆晚期阶段，大部分患者已失去根治性手术机会。但管造影(Endoscop

2、icretrogradecholangiopancreatogra—是，如果不尽早解除胆道梗阻，患者往往在短期内死phy，ERCP)，二者既是诊断工具，也是治疗手段。实于肝功能衰竭或胆管炎，因此对于晚期已失去根治性验室检查包括肿瘤标志物和生化检查，表现为血清胆机会的患者应尽早采取姑息性手段解除胆道梗阻，避红素升高且以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶、Y一免黄疸进一步加重，预防肝功能进行性恶化，从而延谷氨酰转移酶升高，一个或多个肿瘤标志物升高。长患者生存期、提高生活质量。术式选择的总体CAI9—9是胰腺癌筛查中最常用的肿瘤标志物，敏感原则是尽可能符合生理，常见的姑息性胆道引流术包性为79％，特异性

3、为82％L5]，但CA19．9在其他胃肠括手术引流、经内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引道肿瘤中也升高，如胆管癌、胃癌、结肠癌、食管癌和流，每种方法各有利弊。本文就MOJ的诊断和各种肝癌等。姑息性减黄治疗方法作一简单阐述。2姑息性手术引流1MOJ的诊断胆管梗阻根据肿瘤的部位分为低位和高位梗阻。MOJ多见于中老年人，临床表现为进行性加重低位梗阻包括胰头癌、胆总管下端癌、壶腹部周围癌的无痛性黄疸，伴皮肤瘙痒、体重减轻、大便变白、尿等导致的胆管梗阻。高位梗阻指肝门及以上的胆管色加深等，但具有典型表现的患者多数已属中晚梗阻，如肝门部胆管癌、胆囊癌侵犯肝脏或肝十二指期j。影像学和实验室检查是诊断MOJ的重要

4、依肠韧带。对于低位胆道梗阻，常用的手术方式有胆囊据。目前临床常用的影像学手段包括超声、CT、MRI、空肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指MRCP等J。超声检查因无创、方便、经济在临床中肠吻合术J、T管引流术等。对于高位胆道梗阻则最常用，多排螺旋CT可以较清楚的显示肿瘤大小、需采用肝内胆管空肠吻合术，但手术难度较大，与部位、周围淋巴结转移情况。MRCP是一项无创伤非手术方法相比，虽能提供持久的胆汁引流，但并发性、不需要使用造影剂的胰胆管影像学诊断技术，能症发病率和病死率均较高⋯J。清楚显示正常胆管系统，可提供胆道系统的立体解剖2．1胆囊空肠吻合术胆囊空肠吻合术适用于胆道低位梗阻，操作相对D

5、OI：10．3760／cma．j．issn．1673—4203．2014．05．003简单，手术时间短，损伤小，但胆囊管必须通畅，当胆作者单位：730030兰州，兰州大学第二医院肝胆外科甘肃省，消化系肿瘤重点实验室囊管因炎症、结石嵌顿或因肿瘤侵犯造成梗阻时不应通讯作者：李玉民，Entail：liym@Izu．edu．eifl实施此手术。由于胆囊螺旋瓣的存在，胆囊管引·296·2014年5月第4l卷第5流胆汁相对不畅、术后再出现黄疸和发生胆管炎的机表面形成生物膜，继而胆红素钙和棕榈酸钙在支架发率显著高于胆管空肠吻合术。因此在决定做胆囊空生沉积，最终胆泥形成而阻塞支架¨。。体外研究肠吻合时，应先行

6、胆囊穿刺以确定胆囊管是否通畅。表明喹诺酮类抗生素如环丙沙星能在胆汁中达到较胆囊管通畅时抽出的胆汁为黑绿色，如果抽出的胆汁高浓度，预防性给予环丙沙星可使粘附到支架的大肠呈无色表明胆囊管有阻塞，此时应改行胆管空肠吻埃希菌的数量明显减少，表明预防性使用抗生素对防合术。止支架阻塞是有效的盟，动物实验结果表明预防性2．2胆管空肠Roux·en—Y吻合术给予环丙沙星能将支架的平均通畅期延4倍。胆管空肠Roux—ell—Y手术为姑息性减黄的经典但是目前的随机对照试验结果不推荐常规使用抗生术式。胆管空肠吻合术的关键是保证吻合口通畅，避素预防胆道支架阻塞。金属支架尽管价格昂贵，免吻合口狭窄，防止肠内容物反流。为

7、了防止吻合口但由于口径大、不易闭塞和滑脱，引流效果和通畅期狭窄，应将胆管空肠吻合口尽量做大，一般来说胆管限明显优于塑料支架。研究表明，目前临床应用的自空肠侧侧吻合发生吻合口狭窄的机会较其他吻合方膨式金属支架(Self—expandablemetalstents，SEMS)完式较小，因为利用胆管的侧壁做胆肠吻合，可以将吻全扩张后内径可达塑料支架的3倍。另外，金属及合口做到足够大，而大口径的吻合口有利