高血压患者健康管理实施方案.doc

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1、仙桃市基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务工作实施方案一、服务内容与流程（一）乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，按照《高血压患者健康管理服务规范》及《城乡居民健康档案管理服务规范》，重点做好以下服务工作：1、服务对象：辖区内35岁及以上原

2、发性高血压患者。2、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式

3、指导。3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）(1)每年要提供至少4次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式）(2)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。(3)若不需紧急转诊，询问上次随访到此

4、次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥3590mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不

5、满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、患者的健康检查(1)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。(2)检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(3)有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便

6、潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。(4)具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作流程示意图图3-1高血压筛查流程图图3-2高血压患者随访流程图35（二）村卫生室/社区卫生服务站根据乡镇卫生院/社区卫生服务中心的总体安排，重点做好以下几项工作：1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者基本信息调查及动态更新；2、预

7、约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）或指定地点（村组临时体检站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。二、绩效考核要点村卫生室的考核，采

8、取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及标准参见附表2。35高血压患者的分级管理一、高血压患者危险分层n不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。n针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。二、血压水平分级（18