2011临床执业医师笔记-内科

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1、慢性阻塞性肺疾病　　　　COPD是一种常见病、多发病，严重影响患者的健康和生活质量，患病率约3%，如果不积极防治，死亡率高，社会经济负担重。最后发展到呼吸衰竭和肺原性心脏病。　　一、病因和发病机理　　（一）吸烟：与吸烟有密切关系，吸烟时间越长，量越大，患病率越高。　　烟雾中含多种有害成分，如焦油、尼古丁、CO、苯柄蓖等，这些有害物质对呼吸道的作用：　　1.使呼吸道内的神经氨分泌增加，它可以抑制气道纤毛运动，清除能力下降；　　2.兴奋迷走神经，使气道痉挛；　　3.巨噬细胞在终末细支气管内聚集，释放中性粒

2、细胞趋化因子，促使蛋白水解酶增多，引起肺泡广泛破坏；　　4.吸烟者中肺泡吞噬细胞功能下降，IgM、IgG水平下降，机体的防御功能和非特异性免疫功能降低；　　吸烟比不吸烟COPD患病率高2—8倍。　　（二）大气污染和理化因素:　　（三）感染：在COPD的发生和发展中，感染起很重要的作用。　　细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、金葡菌。　　病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。　　真菌、支原体、衣原体　　80%以上COPD的发病和急性加重都是有上呼吸道感染引起。　　上多种因素，使巨噬细

3、胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞在终末细支气管和肺泡内聚集，释放嗜中性粒细胞趋化因子，促使蛋白酶产生，蛋白酶增多而抗蛋白酶减少，终末细支气管和肺泡被破坏，导致阻塞性肺气肿。　　（四）工作和生活环境以及社会经济地位　　（五）个体因素：植物N功能失调、α1--AT缺乏　　病理改变：粘膜充血、水肿、分泌物增多，纤毛脱落、倒扶。　　二、定义　　（一）COPD的定义：COPD是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限进行性发展，多于肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应有关。　　此定义强调了不能完全可逆的气流受

4、限这一特征，同时又指出发生气流受限的异常炎症原因。并将以往没有包括在COPD之内的尚无气流受限的咳嗽、咳痰（即慢支）明确的认为属于COPD。　　COPD严重性分级　　分级　　特征　　O：高危　　肺功能正常，有慢性咳嗽、咳痰症状。　Ⅰ：轻度　　FEVI/FVC＜70%,FEVI占预计值%≥80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）。　Ⅱ：中度　　　　FEVI/FVC＜70%,50%≤FEVI占预计值%＜80%，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）　Ⅲ：重度　　FEVI/FVC＜70%,30%≤FEVI占预计

5、值%＜50%,　　有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）Ⅳ：极重度　　FEVI/FVC＜70%,FEVI占预计值%＜30%,或FEVI占预计值＜50%＋呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状。　　　　已知病因的或具有特异病理改变的疾病，虽然有气流受限也不包括在COPD中，如囊性纤维化、弥漫性支气管炎（DPB）.　　支气管哮喘的气流受限认为是具有可逆性，它是由过敏原引起的气道慢性炎症，具有复杂的细胞因子（IL4、5,白三烯D4等）和炎性介质参与的特殊炎症性疾病，也不属于COPD。但到晚期气流受限不可逆，合并了CO

6、PD。　　（二）慢性支气管炎：　　慢性支气管炎是指支气管及其周围组织的慢性、非特异性炎症。后期可发展成肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。　　诊断标准：具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息，至少每年持续三个月，连续二年以上，并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。如症状不典型，而有呼吸功能或X线的证据也可诊断。　　　　（三）阻塞型肺气肿　　1.定义：终末细支气管远端膨胀、气腔增大（包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡），并伴有细支气管和肺泡组织结构的破坏。　　2.病理分型　　中心小叶型：呼吸性细支气管受累，不影响肺泡管和

7、肺泡，好发于肺尖。　　全小叶型：肺泡管和肺泡受累，全肺扩张，遍及整个肺，以前部和下部受累重。　　混合型：两种合并存在，以中心小叶型为主。　　3.临床分型：肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）　　　　PP型（A）　　BB型（B）　临　床　表　现　　年老，体型消瘦，呼吸困难重，无紫绀，呼吸道感染症状少，一般无右心衰竭。　　　　年龄相对较轻，体型肥胖，呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染，易发生肺心病、右心衰、呼衰。实验室X线表现　　RBC血气正常，TLC↑↑,RV↑↑,　　FRV↑↑,RV/TLC↑

8、↑　　心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显，　　肺纹理少，透明度↑，（净肺）　　RBC↑,PaO2↓PaCO2↑,RV↑　　FRV↑,RV/TLC↑　　心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）病理　　全小叶型　　　　中心小叶型可逆因素　　少　　感染控制后病情有不同程度的恢复。PO2和PCO2有所改善，胸片好转。　　三、临床表现　　（一）症状：咳嗽，咳痰，早晚重，白痰或白粘痰合并感染时有脓痰。气短，呼吸困难，初期不明显，逐渐加重，活动耐受力减低。　　上