2011临床执业医师笔记-内科

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1、慢性阻塞性肺疾病    COPD是一种常见病、多发病,严重影响患者的健康和生活质量,患病率约3%,如果不积极防治,死亡率高,社会经济负担重。最后发展到呼吸衰竭和肺原性心脏病。  一、病因和发病机理  (一)吸烟:与吸烟有密切关系,吸烟时间越长,量越大,患病率越高。  烟雾中含多种有害成分,如焦油、尼古丁、CO、苯柄蓖等,这些有害物质对呼吸道的作用:  1.使呼吸道内的神经氨分泌增加,它可以抑制气道纤毛运动,清除能力下降;  2.兴奋迷走神经,使气道痉挛;  3.巨噬细胞在终末细支气管内聚集,释放中性粒

2、细胞趋化因子,促使蛋白水解酶增多,引起肺泡广泛破坏;  4.吸烟者中肺泡吞噬细胞功能下降,IgM、IgG水平下降,机体的防御功能和非特异性免疫功能降低;  吸烟比不吸烟COPD患病率高2—8倍。  (二)大气污染和理化因素:  (三)感染:在COPD的发生和发展中,感染起很重要的作用。  细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、金葡菌。  病毒:鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。  真菌、支原体、衣原体  80%以上COPD的发病和急性加重都是有上呼吸道感染引起。  上多种因素,使巨噬细

3、胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞在终末细支气管和肺泡内聚集,释放嗜中性粒细胞趋化因子,促使蛋白酶产生,蛋白酶增多而抗蛋白酶减少,终末细支气管和肺泡被破坏,导致阻塞性肺气肿。  (四)工作和生活环境以及社会经济地位  (五)个体因素:植物N功能失调、α1--AT缺乏  病理改变:粘膜充血、水肿、分泌物增多,纤毛脱落、倒扶。  二、定义  (一)COPD的定义:COPD是一种不能完全可逆的气流受限为特征的疾病,气流受限进行性发展,多于肺部对有害颗粒与气体的异常炎症反应有关。  此定义强调了不能完全可逆的气流受

4、限这一特征,同时又指出发生气流受限的异常炎症原因。并将以往没有包括在COPD之内的尚无气流受限的咳嗽、咳痰(即慢支)明确的认为属于COPD。  COPD严重性分级  分级  特征  O:高危  肺功能正常,有慢性咳嗽、咳痰症状。 Ⅰ:轻度  FEVI/FVC<70%,FEVI占预计值%≥80%,有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)。 Ⅱ:中度    FEVI/FVC<70%,50%≤FEVI占预计值%<80%,有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难) Ⅲ:重度  FEVI/FVC<70%,30%≤FEVI占预计

5、值%<50%,  有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)Ⅳ:极重度  FEVI/FVC<70%,FEVI占预计值%<30%,或FEVI占预计值<50%+呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状。    已知病因的或具有特异病理改变的疾病,虽然有气流受限也不包括在COPD中,如囊性纤维化、弥漫性支气管炎(DPB).  支气管哮喘的气流受限认为是具有可逆性,它是由过敏原引起的气道慢性炎症,具有复杂的细胞因子(IL4、5,白三烯D4等)和炎性介质参与的特殊炎症性疾病,也不属于COPD。但到晚期气流受限不可逆,合并了CO

6、PD。  (二)慢性支气管炎:  慢性支气管炎是指支气管及其周围组织的慢性、非特异性炎症。后期可发展成肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。  诊断标准:具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息,至少每年持续三个月,连续二年以上,并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。如症状不典型,而有呼吸功能或X线的证据也可诊断。    (三)阻塞型肺气肿  1.定义:终末细支气管远端膨胀、气腔增大(包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡),并伴有细支气管和肺泡组织结构的破坏。  2.病理分型  中心小叶型:呼吸性细支气管受累,不影响肺泡管和

7、肺泡,好发于肺尖。  全小叶型:肺泡管和肺泡受累,全肺扩张,遍及整个肺,以前部和下部受累重。  混合型:两种合并存在,以中心小叶型为主。  3.临床分型:肺气肿型(PP型),支气管炎型(BB)    PP型(A)  BB型(B) 临 床 表 现  年老,体型消瘦,呼吸困难重,无紫绀,呼吸道感染症状少,一般无右心衰竭。    年龄相对较轻,体型肥胖,呼吸困难较轻,但紫绀明显,常伴呼吸道感染,易发生肺心病、右心衰、呼衰。实验室X线表现  RBC血气正常,TLC↑↑,RV↑↑,  FRV↑↑,RV/TLC↑

8、↑  心呈垂位,心脏狭小,肺气肿明显,  肺纹理少,透明度↑,(净肺)  RBC↑,PaO2↓PaCO2↑,RV↑  FRV↑,RV/TLC↑  心脏扩大,肺气肿相对轻,肺纹理增多,紊乱,(脏肺)病理  全小叶型    中心小叶型可逆因素  少  感染控制后病情有不同程度的恢复。PO2和PCO2有所改善,胸片好转。  三、临床表现  (一)症状:咳嗽,咳痰,早晚重,白痰或白粘痰合并感染时有脓痰。气短,呼吸困难,初期不明显,逐渐加重,活动耐受力减低。  上

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