急性超容量血液稀释

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1、急性超容量血液稀释—现状和展望上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为短时间内（通常在1小时内）以高于正常的补液量（>20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降的状态急性超容量血液稀释的定义Hct>25%HG>70g/LCVP<14cmH2O血容量增加20%-30%急性超容血液稀释的标准（暂定）近年来，国内外许多学者提出了急性超容量（高容量）血液稀释(Acutehypervolemichemodilution,AHHD)这一概念急性超容量血液稀释的提出早在1975

2、年，就有学者研究比较了急性等容性血液稀释和AHHD对氟化碳悬液供氧能力的影响随后，对AHHD的研究主要集中于急性缺血性脑病、继发于脑出血的症状性脑血管痉挛等疾病的治疗AHHD的研究历史(1)直至近十年来，AHHD才作为一种血液保护方法，被应用于减少术中输入异体血的研究AHHD的研究历史(2)AHHD的作用补充术前禁食水导致的生理性失水补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足为手术失血提供代偿贮备为建立理想麻醉状态提供基础AHHD的目的和优点维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注减少术中血液有形成分的损失减少各种输血反应和输

3、血传染疾病减少对库血的需求优点：操作简便，节约时间和费用术前AHHD的适应证ASAⅠ－Ⅱ级无明显心肺肝肾功能不全Hb>100g/L，Hct>35％预计术中失血量大于血容量的10％AHHD的相对禁忌证(1)Hb<100g/L，Hct<30％白蛋白<25g/L脓毒症凝血障碍颅内高压AHHD的相对禁忌证(2)心脏疾患不稳定型心绞痛严重充血性心衰未控制的高血压严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全AHHD的实施方法(1)Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输

4、入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管Fukusaki等通过一次性输入1000ml6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管AHHD的实施方法(2)Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20％(估测血容量)实现AHHDWysocki等在10～15分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的VanDaele等分三步输液，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500mlAHHD对血流动力学的影响(1)无ANH所致的血流动力学紊乱无ANH所特有的严重、短暂的低血容量的危险性AHHD对

5、血流动力学的影响(2)Mielke等：应用异氟醚作为血管扩张剂使用胶体溶液实施AHHD可避免负面的血流动力学影响AHHD通过增加前负荷使血流动力学更加稳定对低血压有预防作用AHHD对血流动力学的影响(3)对未经治疗的高血压患者，AHHD后所致的血液粘滞度下降可能导致继发性血管收缩且不易为钙通道阻滞剂所逆转AHHD对血流动力学的影响(4)AHHD后Hct的下降使血液粘滞度下降，外周阻力降低，血流加快由于静脉回流阻力降低的幅度大于动脉，因此，静脉回流明显增加，CO增加，而心率不致发生明显改变与CO密切相关的CVP、PAP、P

6、AWP等参数在血液稀释后均可增加，但仍维持在正常范围AHHD对血流动力学的影响(5)Kikuchi等在AHHD时应用硝酸甘油1ugkg-1min-1维持CO较未用药的对照组显著增加CVP、PAP和PCWP显著低于对照组减轻了AHHD对血容量的过度负荷因此认为，AHHD时应考虑应用扩血管药物AHHD对血流动力学的影响(6)AHHD可减少微循环中的细胞积聚，改善微循环灌流从而减少微循环阻塞、DIC等术后并发症AHHD对氧供耗平衡的影响(1)血液组织的携氧能力主要与单位血容量中Hb的含量和物理溶解氧有关AHHD时，Hb下降

7、，单位血容量携氧能力相应也下降，是否会导致组织缺氧AHHD对氧供耗平衡的影响(2)在一定范围内不会，其理由是血液粘滞度下降：红细胞在血液流动过程中对血管壁产生切应力，AHHD使Hct下降，红细胞在血液中保持悬浮，血液的粘滞度明显下降，不易发生聚集，表现为接近牛顿液体的性质，更加容易通过微循环，从而改善组织供氧AHHD对氧供耗平衡的影响(3)外周血管阻力降低：AHHD时，随着血液粘滞度的降低，SVR与血液稀释程度呈平行下降。在相同的灌注压力下，血流速度增加，血流分布趋于均衡，组织营养血流增多，有利于组织对氧的摄取和利用AH

8、HD对氧供耗平衡的影响(4)氧供无明显改变：氧供=CO×动脉血氧含量(CaO2)，如前所述，AHHD使CO增加，代偿了CaO2的下降，使氧供无明显减少只有当血液过度稀释，Hct小于20％（最近的研究结果为17%）时，机体无法代偿，才会造成组织缺氧AHHD对氧供耗平衡的影响(5)氧离曲线右移：AHHD时，P50(Hb氧